Ficha técnica - TELZIR 50 MG/ML SUSPENSION ORAL
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Telzir 50 mg/ml suspensión oral
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada ml de suspensión oral contiene 50 mg de fosamprenavir en forma de fosamprenavir cálcico (equivalente a aproximadamente 43 mg de amprenavir).
Excipiente(s) con efecto conocido:
Parahidroxibenzoato de metilo (E218) 1,5 mg/ml
Parahidroxibenzoato de propilo (E216) 0,2 mg/ml
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Suspensión oral.
La suspensión es de color blanco a blanquecino.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Telzir, en combinación con ritonavir a dosis bajas, está indicado para el tratamiento de adultos, adolescentes y niños de 6 años en adelante, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana Tipo 1 (VIH-1), en combinación con otros agentes antirretrovirales.
En adultos tratados previamente de forma moderada con antirretrovirales, Telzir en combinación con ritonavir a dosis bajas no ha demostrado ser tan eficaz como lopinavir / ritonavir. No se han realizado estudios comparativos en niños o adolescentes.
En pacientes altamente pretratados, no se ha estudiado suficientemente el uso de Telzir en combinación con ritonavir a dosis bajas.
En pacientes tratados previamente con inhibidores de la proteasa (IPs), la elección de Telzir debe basarse en pruebas individuales de resistencia viral y en los antecedentes de tratamiento (ver sección 5.1).
4.2. Posología y forma de administración
| Telzir sólo debe administrarse con ritonavir a dosis bajas a modo de potenciador farmacocinético de amprenavir y en combinación con otros agentes antirretrovirales. Por tanto, debe consultarse la Ficha Técnica de ritonavir, antes de comenzar el tratamiento con Telzir. |
El tratamiento deberá ser iniciado por un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por el VIH.
Fosamprenavir es un profármaco de amprenavir y no debe administrarse concomitantemente con otros medicamentos que contengan amprenavir.
Deberá informarse a todos los pacientes acerca de la importancia que tiene el cumplimiento del régimen posológico completo recomendado.
Se recomienda precaución si se exceden las dosis recomendadas de Telzir con ritonavir detalladas a continuación (ver sección 4.4).
Telzir suspensión se administra por vía oral.
Antes de la primera dosis se deberá agitar vigorosamente el frasco durante 20 segundos; para el resto de las dosis bastará con agitarlo durante 5 segundos antes de retirar la dosis correspondiente.
Telzir también está disponible en forma de comprimidos recubiertos con película de 700 mg.
Adultos
En adultos, la suspensión oral debe tomarse sin alimentos y con el estómago vacío.
Para la administración en adultos, por favor siga las recomendaciones posológicas descritas en la tabla de abajo.
Niños mayores de 6 años
En niños, la suspensión oral debe tomarse junto con alimentos con el fin de mejorar el sabor y asegurar el cumplimiento (ver sección 5.2)
Telzir suspensión oral está recomendado en niños, ya que permite realizar una dosificación más precisa en base al peso corporal.
Para la administración en niños, por favor siga las recomendaciones posológicas descritas en la tabla de abajo.
No se pueden hacer recomendaciones posológicas para niños que pesen menos de 25 kg.
Niños menores de 6 años
No se recomienda el uso de Telzir con ritonavir en niños menores de 6 años debido a que no hay datos suficientes de la farmacocinética, seguridad y respuesta antiviral en este grupo de población (ver sección 5.2).
Recomendaciones posológicas de Telzir en combinación con ritonavir
| Edad | Peso corporal | Dosis de Telzir (DOS VECES AL DIA) | Dosis de ritonavir (DOS VECES AL DIA) |
| Adultos (>18 años) | Comprimido o Suspensión oral 700 mg (1 comprimido o 14 ml suspensión) La suspensión oral debe tomarse sin alimentos | Cápsula o Solución 100 mg | |
| 6–17 años | >39 kg | Comprimido o Suspensión oral 700 mg (1 comprimido o 14 ml suspensión) La suspensión oral debe tomarse con alimentos | Cápsula o Solución 100 mg |
| 33–38 kg | Suspensión oral 18 mg/kg (0,36 ml/kg ); máximo 700 mg o 14 ml La suspensión oral debe tomarse con alimentos | Cápsula o Solución 100 mg | |
| 25–32 kg | Suspensión oral 18 mg/kg (0,36 ml/kg ) La suspensión oral debe tomarse con alimentos | Solución 3 mg/kg | |
| <25 kg | Sin recomendación posológica | ||
| <6 años | No recomendado |
Pacientes de edad avanzada (de más de 65 años)
No se ha estudiado la farmacocinética de fosamprenavir en esta población de pacientes (ver sección 5.2). Por tanto, no pueden hacerse recomendaciones en esta población de pacientes.
Insuficiencia renal
No se considera necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2).
Insuficiencia hepática
En adultos con insuficiencia hepática leve (puntuación Child-Pugh: 5–6), la dosis recomendada es de 700 mg de fosamprenavir dos veces al día, con 100 mg de ritonavir una vez al día.
En adultos con insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh: 7–9), la dosis recomendada es de 450 mg de fosamprenavir (que corresponde con 9 ml Telzir suspensión oral) dos veces al día, con 100 mg de ritonavir una vez al día. Este ajuste de dosis no se ha evaluado en ningún estudio clínico, deriva de una extrapolación (ver sección 5.2).
En adultos con insuficiencia hepática grave (puntuación Child-Pugh: 10–15), se debe utilizar fosamprenavir con precaución y a una dosis reducida de 300 mg de fosamprenavir dos veces al día, en combinación con 100 mg de ritonavir una vez al día.
En general, incluso con estos ajustes de dosis para adultos con insuficiencia hepática, algunos pacientes pueden presentar concentraciones de amprenavir y/o ritonavir en plasma superiores o inferiores a las previstas en pacientes con la función hepática normal, debido al aumento de la variabilidad interindividual (ver sección 5.2), por ello se requiere una estrecha monitorización de la seguridad y la respuesta virológica.
En este grupo de pacientes, la suspensión oral debe tomarse sin alimentos y con el estómago vacío.
Debido a que no se han realizado estudios en niños y adolescentes con insuficiencia hepática no se pueden hacer recomendaciones posológicas en estos grupos de edad.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad a fosamprenavir, amprenavir, o ritonavir o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
No se debe administrar Telzir junto con medicamentos de estrecho margen terapéutico que sean sustratos del citocromo P450 3A4 (CYP 3A4), por ejemplo alfuzosina, amiodarona, astemizol, bepridil, cisaprida, dihidroergotamina, ergotamina, pimozida, quetiapina, quinidina, terfenadina, midazolam por vía oral (con precaución en pacientes a los que se les administra midazolam por vía parenteral, ver sección 4.5), triazolam por vía oral, sildenafilo usado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (para el uso de sildenafilo en pacientes con disfunción eréctil, ver secciones 4.4 y 4.5).
La administración concomitante del medicamento antipsicótico lurasidona y fosamprenavir/ritonavir (FPV/RTV) está contraindicada (ver sección 4.5).
La administración concomitante de paritaprevir y fosamprenavir/ritonavir (FPV/RTV) está contraindicada debido al incremento esperado en la exposición a paritaprevir y a la falta de datos clínicos que evaluen la magnitud de este incremento (ver sección 4.5).
Está contraindicado el uso concomitante de Telzir con simvastatina o lovastatina, debido al aumento de las concentraciones plasmáticas de lovastatina y simvastatina, que puede aumentar el riesgo de miopatía, incluyendo rabdomiólisis (ver sección 4.5).
No se deben administrar Telzir con ritonavir junto con medicamentos de estrecho margen terapéutico que son altamente dependientes del metabolismo por CYP2D6, por ejemplo flecainida y propafenona (ver sección 4.5).
Está contraindicada la combinación de rifampicina con Telzir junto con dosis bajas de ritonavir (ver sección 4.5).
No se deben utilizar preparados de plantas que contengan Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) mientras se toma Telzir, debido al riesgo de reducción de las concentraciones plasmáticas y de disminución de los efectos clínicos de amprenavir (ver sección 4.5).
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
A pesar de que se ha probado que la supresión viral con tratamiento antirretroviral eficaz reduce sustancialmente el riesgo de transmisión sexual, no se puede excluir un riesgo residual. Se deben tomar precauciones, conforme a las directrices nacionales, para prevenir la transmisión.
Se debe informar a los pacientes de que el tratamiento con Telzir o con cualquier otro tratamiento antirretroviral actual no cura la infección por el VIH y de que pueden tener infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por el VIH.
Fosamprenavir contiene un grupo sulfonamida. Se desconoce si existe la posibilidad de que se produzca sensibilidad cruzada entre fosamprenavir y otros fármacos de la clase de las sulfonamidas. En los estudios pivotales de Telzir, en pacientes que recibieron fosamprenavir con ritonavir no hubo evidencia de aumento del riesgo de erupciones en los que tenían antecedentes de alergia a las sulfonamidas en comparación con los que no eran alérgicos a las sulfonamidas. No obstante, Telzir se utilizará con precaución en pacientes con alergia conocida a las sulfonamidas.
La suspensión oral de Telzir contiene parahidroxibenzoato de propilo y de metilo. Estos productos pueden causar una reacción alérgica en algunos individuos. Esta reacción puede aparecer tardíamente.
No se ha evaluado clínicamente la administración conjunta de Telzir 700 mg dos veces al día con ritonavir a dosis mayores de 100 mg dos veces al día. El empleo de dosis más altas de ritonavir puede alterar el perfil de seguridad de la combinación y, por tanto, no está recomendado.
Enfermedad hepática
Telzir en combinación con ritonavir debe utilizarse con precaución y en dosis reducidas en adultos con insuficiencia hepática leve, moderada o grave (ver sección 4.2).
En pacientes con hepatitis B o C crónica y tratados con un tratamiento antirretroviral combinadoes mayor el riesgo de tener reacciones adversas hepáticas graves potencialmente mortales. En caso de tratamiento antiviral concomitante para hepatitis B o C, por favor consulte también la pertinente Ficha Técnica de estos medicamentos.
En pacientes con disfunción hepática preexistente, incluyendo hepatitis activa crónica, es mayor la frecuencia de anomalías de la función hepática durante el tratamiento antirretroviral combinado, debiendo ser objeto de un seguimiento según la práctica estándar. Si hubiera evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática en tales pacientes, debe considerarse interrumpir o suprimir el tratamiento.
Medicamentos – interacciones
No se recomienda la administración concomitante de Telzir con halofantrina o lidocaína (vía sistémica).
Inhibidores de la PDE5 para el tratamiento de la disfunción eréctil: No se recomienda el uso concomitante de Telzir con inhibidores de la PDE5 (por ejemplo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) (ver sección 4.5).
Cabe esperar que la administración concomitante de Telzir con dosis bajas de ritonavir y estos medicamentos provoquen un considerable aumento en sus concentraciones y puedan dar lugar a reacciones adversas asociadas a los inhibidores PDE5, tales como hipotensión, cambios visuales y priapismo (ver sección 4.5). Tenga en cuenta que la coadministración de Telzir con dosis bajas de ritonavir con sildenafilo, usado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, está contraindicada (ver sección 4.3).
Se recomienda reducir la dosis de rifabutina en al menos un 75 % cuando se administra con Telzir con ritonavir. Puede ser necesario reducir aún más la dosis (ver sección 4.5).
Se recomienda que las mujeres en edad fértil usen métodos anticonceptivos no hormonales alternativos, debido a que puede haber un mayor riesgo de elevación de las transaminasas hepáticas y los niveles hormonales pueden alterarse con la co-administración de fosamprenavir, ritonavir y anticonceptivos orales (ver sección 4.5).
No se dispone de datos sobre la co-administración de fosamprenavir y ritonavir con estrógenos y/o progestágenos cuando se usan como terapia hormonal sustitutiva. No se ha establecido la eficacia y seguridad de estos tratamientos con fosamprenavir y ritonavir.
El uso de anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital) debe realizarse con precaución. Telzir puede ser menos eficaz debido a una disminución de las concentraciones plasmáticas de amprenavir, en pacientes que toman concomitantemente estos medicamentos (ver sección 4.5).
Se recomienda realizar un seguimiento de la concentración terapéutica cuando se coadministran medicamentos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, rapamicina) con Telzir (ver sección 4.5).
Se recomienda realizar un seguimiento de la concentración terapéutica cuando se coadministran antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, desipramina y nortriptilina) con Telzir (ver sección 4.5).
Cuando warfarina u otros anticoagulantes orales se administran junto con Telzir, es recomendable realizar un seguimiento reforzado del “INR” (“International Normalised Ratio”, Cociente Internacional Normalizado) (ver sección 4.5).
No se recomienda el uso concomitante de Telzir con ritonavir y fluticasona u otros glucocorticoides metabolizados por la CYP3A4, salvo que el beneficio potencial del tratamiento sea mayor que el riesgo de los efectos sistémicos de los corticoesteroides, incluyendo Síndrome de Cushing y supresión adrenal (ver sección 4.5).
La administración concomitante de fosamprenavir/ritonavir con otros antineoplásicos metabolizados por CYP3A (por ejemplo dasatinib, nilotinib, ibrutinib, vinblastina y everolimus) puede incrementar las concentraciones de estos medicamentos, con un posible aumento del riesgo de aparición de reacciones adversas asociadas con estos agentes. Por favor, consulte las fichas técnicas de estos medicamentos (ver sección 4.5).
Antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C (VHC): Cuando se administran de forma conjunta fármacos antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C, que sean metabolizados por CYP3A4 o sean inductores/inhibidores de dicho CYP3A4, con fosamprenavir/ritonavir, es de esperar que se alteren las concentraciones plasmáticas de los medicamentos debido a la inhibición o inducción de la actividad enzimatica del CYP3A4 (ver las secciones 4.3 y 4.5).
Erupción / reacciones cutáneas
La mayoría de los pacientes con erupción leve o moderada pueden continuar con Telzir. Antihistamínicos adecuados (por ejemplo dihidrocloruro de cetirizina) pueden reducir el prurito y acelerar la resolución de la erupción. En menos del 1% de los pacientes incluídos en el programa de desarrollo clínico se comunicaron reacciones adversas cutáneas graves y potencialmente mortales, incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson. En caso de erupción cutánea grave o de intensidad moderada con síntomas sistémicos o en mucosas, se suspenderá definitivamente la administración de Telzir (ver sección 4.8).
Pacientes hemofílicos
Ha habido informes de aumento de la incidencia de hemorragias, incluyendo hematomas cutáneos espontáneos y hemartrosis en pacientes con hemofilia de tipo A y B tratados con inhibidores de la proteasa (IPs). En algunos pacientes fue necesario administrar factor VIII. En más de la mitad de los casos notificados, se continuó el tratamiento con inhibidores de la proteasa o fue reanudado si se había interrumpido. Se ha sugerido la existencia de una relación causal, aunque no se ha determinado el mecanismo de acción. En consecuencia, se debe informar a los pacientes hemofílicos sobre la posibilidad de un incremento del sangrado.
Peso y parámetros metabólicos
Durante el tratamiento antirretroviral se puede producir un aumento en el peso y en los niveles de glucosa y lípidos en la sangre. Tales cambios podrían estar relacionados en parte con el control de la enfermedad y en parte con el estilo de vida. Para los lípidos, hay en algunos casos evidencia de un efecto del tratamiento, mientras que para la ganancia de peso no hay una evidencia sólida que relacione esto con un tratamiento en particular. Para monitorizar los niveles de lípidos y de glucosa en la sangre, se hace referencia a pautas establecidas en las guías de tratamiento del VIH. Los trastornos lipídicos se deben tratar como se considere clínicamente apropiado.
Síndrome de Reconstitución Inmune
Cuando se instaura un tratamiento antirretroviral combinado (TARC), en pacientes infectados por el VIH con deficiencia inmunitaria grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a patógenos oportunistas latentes o asintomáticos y provocar situaciones clínicas graves, o un empeoramiento de los síntomas. Normalmente, estas reacciones se han observado en las primeras semanas o meses después del inicio del TARC. Algunos ejemplos relevantes de estas reacciones son, retinitis por citomegalovirus, infecciones micobacterianas generalizadas y/o localizadas, y neumonía por Pneumocystis carinii. Cuando sea necesario se debe evaluar cualquier síntoma inflamatorio y establecer un tratamiento. También se ha notificado la aparición de trastornos autoinmunitarios (como por ejemplo la enfermedad de Graves y la hepatitis autoinmune) durante la reconstitución inmune; sin embargo, el tiempo notificado hasta su aparición es más variable y pueden suceder muchos meses después del inicio del tratamiento.
Osteonecrosis
Se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con infección avanzada por el VIH y/o exposición prolongada al TARC, aunque se considera que la etiología es multifactorial (incluyendo uso de corticoesteroides, consumo de alcohol, inmunodepresión grave, índice de masa corporal elevado). Se debe aconsejar a los pacientes que consulten al médico si experimentan molestias o dolor articular, rigidez articular o dificultad para moverse.
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
| Cuando se administran conjuntamente fosamprenavir y ritonavir, el perfil de interacción metabólica de ritonavir puede predominar, debido a que ritonavir es un inhibidor más potente de la enzima CYP3A4. Debe consultarse, por consiguiente, la Ficha Técnica completa de ritonavir antes de iniciar el tratamiento con Telzir junto con ritonavir. Ritonavir también inhibe la enzima CYP2D6 pero en menor grado que la CYP3A4. Ritonavir induce las enzimas CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 y la glucuronosil transferasa. Además, tanto amprenavir, el metabolito activo de fosamprenavir, como ritonavir se metabolizan principalmente en el hígado por la enzima CYP3A4. Por tanto, los fármacos que o bien comparten esta ruta metabólica o bien modifican la actividad de la CYP3A4 pueden modificar la farmacocinética de amprenavir y ritonavir. De forma similar, la administración de fosamprenavir con ritonavir puede modificar la farmacocinética de otros fármacos que comparten esta ruta metabólica. |
Los estudios de interacción sólo se han realizado en adultos.
A menos que se indique lo contrario, los estudios detallados a continuación han sido realizados con la dosis recomendada de fosamprenavir/ritonavir (es decir 700/100 mg dos veces al día), y la interacción fue valorada bajo condiciones de estado estacionario donde los fármacos fueron administrados durante 10 a 21 días.
| Medicamentos por área terapéutica | Interacción Cambio medio geométrico (%) (Posible mecanismo) | Recomendación a la hora de co-administrar | |||
| MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES | |||||
| Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido:
| |||||
| Efavirenz 600 mg una vez al día | No se han observado interacciones clínicas relevantes. | No se requiere ajuste de dosis. | |||
| Nevirapina 200 mg dos veces al día | No se han observado interacciones clínicas relevantes.
| No se requiere ajuste de dosis. | |||
| Etravirina (Estudio realizado en 8 pacientes) | Amprenavir AUC ? 69% Amprenavir Cmin? 77% Amprenavir Cmax? 62% Etravirina AUC ↔a Etravirina Cmin↔a Etravirina Cmax↔a a Comparación basada en el control histórico. | Puede que sea necesario una reducción de la dosis de Telzir (usar la suspensión oral) | |||
| Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido/nucleótido: | |||||
| Abacavir Lamivudina Zidovudina
Estudio realizado con amprenavir. Sin estudios de interacción con medicamentos FPV/RTV | No se esperan interacciones clínicas relevantes. | No se requiere ajuste de dosis. | |||
| Didanosina comprimido masticable Sin estudios de interacción con medicamentos. | No se esperan interacciones clínicas relevantes. | No se requiere separación de dosis ni ajustes posológicos (ver Antiácidos). | |||
| Didanosina cápsula gastro-resistente Sin estudios de interacción con medicamentos. | No se esperan interacciones clínicas relevantes. | No se requiere ajuste de dosis. | |||
| Tenofovir disoproxilo 245 mg una vez al día | No se han observado interacciones clínicas relevantes | No se requiere ajuste de dosis. | |||
| Inhibidores de la proteasa: De acuerdo con las guías actuales de tratamiento, el tratamiento dual con inhibidores de proteasa generalmente no esta recomendada. | |||||
| Lopinavir / ritonavir 400 mg/100 mg dos veces al día
Lopinavir / ritonavir 533 mg/133 mg dos veces al día (Telzir 1.400 mg dos veces al día) | Lopinavir: Cmax? 30% Lopinavir: AUC ? 37% Lopinavir: Cmin ? 52% Amprenavir: Cmax ? 58% Amprenavir: AUC ? 63% Amprenavir: Cmin ? 65% Lopinavir: Cmax ?* Lopinavir: AUC ?* Lopinavir: Cmin ?* * comparado con lopinavir / ritonavir 400 mg /100 mg dos veces al día Amprenavir: Cmax ? 13%* Amprenavir: AUC ? 26%* Amprenavir: Cmin ? 42 %* * comparado con fosamprenavir / ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día (Inducción/inhibición CYP3A4, inducción Pgp ) | No se recomienda el uso concomitante. | |||
| Indinavir Saquinavir Sin estudios de interacción con medicamentos | No se pueden dar recomendaciones posológicas. | ||||
| Atazanavir
300 mg una vez al día
| Atazanavir: Cmax ? 24%* Atazanavir: AUC? 22%* Atazanavir: Cmin?* comparado con atazanavir/ ritonavir 300 mg/ 100 mg una vez al día Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ? Amprenavir: Cmin ? | No se requiere ajuste de dosis | |||
| Inhibidores de la integrasa | |||||
| Raltegravir 400 mg dos veces al día | En ayunas Amprenavir: Cmax ? 14% (-36%; +15%) AUC ? 16% (-36%; +8%) Cmin ? 19% (-42%; +13%) Raltegravir: Cmax ? 51% (-75%; –3%) AUC ? 55% (-76%; –16%) Cmin ? 36 % (-57%; –3%) Tras la ingesta de alimento Amprenavir: Cmax ?25% (-41%; –4%) AUC ?25% (-42%; –3%) Cmin ? 33% (-50%; –10%) Raltegravir: Cmax ?56% (-70%; –34%) AUC ?54% (-66%; –37%) Cmin ? 54 % (-74%; –18%) | No se recomienda el uso concomitante. Las reducciones significativas en la exposición y la Cmin observadas tanto para amprenavir como para raltegravir (especialmente tras la ingesta de alimentos) pueden dar lugar a un fracaso virológico en los pacientes. | |||
| Dolutegravir 50 mg una vez al día | Dolutegravir Cmax ? 24% AUC ? 35% Cτ ? 49% Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ? Amprenavir: Cmin ? | En base a la relación exposición-respuesta observada en los datos clínicos, no se requiere ajuste de dosis de fosamprenavir o dolutegravir. Cuando se administre esta combinación a pacientes resistentes a los inhibidores de la integrasa se debe tener precaución y se recomienda una estrecha monitorización | |||
| Antagonistas del receptor CCR5 | |||||
| Maraviroc 300 mg dos veces al día | Maraviroc: AUC12 ? 2,49 Maraviroc: Cmax? 1,52 Maraviroc: C12 ? 4,74 Amprenavir: AUC12 ? 0,65 Amprenavir: Cmax ? 0,66 Amprenavir: C12 ? 0,64 Ritonavir AUC12 ? 0,66 Ritonavir Cmax ? 0,61 Ritonavir C12 ? 0,86 | No se recomienda el uso concomitante. La reducción significativa en la Cmin observada de amprenavir puede dar lugar a un fracaso virológico en los pacientes. | |||
| Medicamentos contra el virus de la hepatitis C | ||||
| Simeprevir Daclatasvir | No estudiado. Resultados de estudios con otros inhibidores de la proteasa del VIH y simeprevir o daclatasvir, sugieren que la administración concomitante con fosamprenavir/ritonavir pueda probablemente conducir a un incremento en la exposición plamática de simeprevir o daclatasvir, debido a la inhibición de la enzima CYP3A4. | No se recomienda. | ||
| Paritaprevir (formulado conjuntamente con ritonavir y ombitasvir y administrado conjuntamente con dasabuvir) | No estudiado. Resultados de estudios con otros inhibidores de la proteasa del VIH y paritaprevir/ritonavir/ombitasvir +/- dasabuvir sugieren que la administración concomitante de fosamprenavir/ritonavir con paritaprevir/ritonavir/ombitasvir +/- dasabuvir pueda probablemente conducir a un incremento en la exposición plamática de paritaprevir, debido a la inhibición de la enzima CYP3A4 y a la mayor dosis de ritonavir. | Contraindicado (ver sección 4.3). | ||
| ANTIARRÍTMICOS | ||||
| Amiodarona Bepridil Quinidina Flecainida Propafenona | Amiodarona: ? esperado Bepridil: ? esperado Quinidina: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) Flecainida: ? esperado Propafenona: ? esperado (Inhibición CYP2D6 por RTV) | Contraindicado (ver sección 4.3). Posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida, tales como arritmias cardiacas. | ||
| DERIVADOS ERGÓTICOS | ||||
| Dihidroergotamina Ergotamina Ergonovina Metilergonovina | Dihidroergotamina: ? esperado Ergonovina: ? esperado Ergotamina: ? esperado Metilergonovina: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | Contraindicado (ver sección 4.3). Posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida, tales como toxicidad ergótica aguda, caracterizada por vasoespasmo periférico e isquemia de las extremidades y otros tejidos. | ||
| AGENTES DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL | ||||
| Cisaprida | Cisaprida: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | Contraindicado (ver sección 4.3). Posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida, tales como arritmias cardiacas. | ||
| ANTIHISTAMINICOS (ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H1 DE LA HISTAMINA ) | ||||
| Astemizol Terfenadina | Astemizol: ? esperado Terfenadina: ? esperado (InhibiciónCYP3A4 por FPV/RTV) | Contraindicado (ver sección 4.3). Posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida, tales como arritmias cardiacas. | ||
| NEUROLÉPTICOS | ||||
| Pimozida | Pimozida: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | Contraindicado (ver sección 4.3). Posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida, tales como arritmias cardiacas. | ||
| ANTIPSICÓTICOS | ||||
| Quetiapina | Debido a la inhibición de CYP3A por parte de Telzir, se esperan que las concentraciones de quetiapina aumenten. | La administración concomitante de Telzir y quetiapina esta contra-indicada ya que puede aumentar la toxicidad relacionada con la quetiapina. El aumento de las concentraciones plasmáticas de quetiapina puede conducir al coma. | ||
| Lurasidona Sin estudios de interacción medicamentosa con FPV/RTV | Lurasidona: ? esperado (inhibición de CYP3A4) | La administración concomitante de fosamprenavir/ritonavir con lurasidona está contraindicada debido a la posible aparición de reacciones adversas graves y/o con riesgo para la vida relacionadas con lurasidona (ver sección 4.3) | ||
| ANTIINFECCIOSOS | ||||
| Antibacterianos: | ||||
| Claritromicina Estudio realizado con amprenavir. Sin estudios de interacción con medicamentos FPV/RTV. | Claritromicina: ? moderado esperado (Inhibición CYP3A4) | Usar con precaución. | ||
| Eritromicina Sin estudios de interacción con medicamentos. | Eritromicina: ? esperado
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV)
| Usar con precaución. | ||
| Anti-micobacterianos: | ||||
| Rifabutina 150 mg en días alternos
| Rifabutina: Cmax ?14% Rifabutina: AUC(0–48) ?* 25-O-desacetilrifabutina: Cmax ?6-veces* 25-O-desacetilrifabutina: AUC(0–48) ?11-veces* comparado con rifabutina 300 mg una vez al día La exposición a Amprenavir permanece inalterada cuando se compara con los datos históricos (Inducción/inhibición CYP3A4) | El incremento de 25-O-desacetilrifabutina (metabolito activo) podría ocasionar un aumento de las reacciones adversas asociadas con rifabutina, especialmente uveítis. Se recomienda una reducción del 75% de la dosis estándar de rifabutina (es decir a 150 mg en días alternos). Puede que sea necesario una mayor reducción de la dosis (ver sección 4.4). | ||
| Rifampicina 600 mg una vez al día (Amprenavir sin ritonavir) Sin estudios de interacción con medicamentos FPV/RTV. | Amprenavir: AUC ? 82% Importante ? APV esperado (Inducción CYP3A4 por rifampicina) | Contraindicado (ver sección 4.3). El descenso en el AUC de amprenavir, puede dar lugar a un fracaso virológico y al desarrollo de resistencias. Durante los intentos para compensar la exposición disminuida se aumentó la dosis de otros inhibidores de la proteasa con ritonavir, observándose una alta frecuencia de reacciones hepáticas.
| ||
| Anti-fúngicos: | ||||
| Ketoconazol 200 mg una vez al día durante cuatro días
Itraconazol
Sin estudios de interacción con medicamentos | Ketoconazol: Cmax ?25% Ketoconazol: AUC ?2,69-veces. Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ? Amprenavir: Cmin ? Itraconazol: ? esperado
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | No se recomiendan dosis altas (>200 mg/día) de ketoconazol o itraconazol | ||
| antiácidos ANTAGONISTAS DE LOS RECETORES DE LA Histamina H2 E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES | ||||
| Dosis única de 30 ml de suspensión de antiácido (equivalente a 3,6 gramos de hidróxido de aluminio y 1,8 gramos de hidróxido de magnesio)
(Telzir 1.400 mg dosis única)
Ranitidina 300 mg dosis única
(Telzir 1.400 mg dosis única)
Esomeprazol20 mg una vez al día | Amprenavir: Cmax ? 35% Amprenavir: AUC ? 18% Amprenavir: Cmin (C12h) ? Amprenavir: Cmax ? 51% Amprenavir: AUC ? 30% Amprenavir: Cmin (C12h) ?
Amprenavir Cmax ? Amprenavir AUC ? Amprenavir Cmin (C12h) ? (Incremento del pH gástrico) | No es necesario ajustar la dosis con antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del receptor H2 de la histamina | ||
| AnticonvulsIVAntEs | ||||
| Fenitoína 300 mg una vez al día | Fenitoína: Cmax ?20% Fenitoína: AUC ?22% Fenitoína: Cmin ?29% (Modesta inducción CYP3A4 por FPV/RTV) Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ? 20% Amprenavir: Cmin ? 19% | Se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas de fenitoína y aumentar la dosis de fenitoína cuando sea apropiado. | ||
| Fenobarbital Carbamazepina Sin estudios de interacción con medicamentos. | Amprenavir: ? esperado
(Modesta inducción CYP3A4) | Usar con precaución (ver sección 4.4). | ||
| Lidocaína (por vía sistémica) Sin estudios de interacción con medicamentos. | Lidocaína: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | No se recomienda el uso concomitante. Puede causar reacciones adversas graves (ver sección 4.4). | ||
| Halofantrina Sin estudios de interacción con medicamentos. | Halofantrina: ? esperado
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | No se recomienda el uso concomitante. Puede causar reacciones adversas graves (ver sección 4.4). | ||
| INHIBIDORES PDE5 | ||||
| Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Sin estudios de interacción con medicamentos. | Inhibidores PDE5: ? esperado
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV)
| No se recomienda el uso concomitante. Puede ocasionar un aumento de las reacciones adversas relacionadas con el inhibidor de la PDE5, incluyendo hipotensión, alteraciones visuales y priapismo (consulte la ficha técnica del inhibidor de la PDE5). Se debe advertir a los pacientes sobre estos posibles efectos adversos cuando se utilizan inhibidores de la PDE5 con Telzir/ritonavir (ver sección 4.4). Tenga en cuenta que la coadministración de Telzir con dosis bajas de ritonavir con sildenafilo, usado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, está contraindicada (ver sección 4.3). | ||
| ESTEROIDES InhalAdOS/nasalES | ||||
| Propionato de fluticasona 50 µg intranasal 4 veces al día) durante 7 días (Ritonavir 100 mg cápsulas dos veces al día durante 7 días) | Propionato de fluticasona: ? Niveles intrínsecos de cortisol: ?86 %. Se desconocen los efectos de una alta exposición sistémica a fluticasona sobre los niveles plasmáticos de ritonavir. Cabe esperar mayores efectos cuando se administra propionato de fluticasona inhalado. (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | No se recomienda el uso concomitante salvo que el beneficio potencial del tratamiento sea mayor que el riesgo de los efectos sistémicos de los corticoesteroides (ver sección 4.4). Se deberá considerar una reducción de la dosis del glucocorticoide, con un control riguroso de los efectos locales y sistémicos, o cambiar a un glucocorticoide que no se metabolice a través de la CYP3A4 (por ej. beclometasona). En caso de retirada del glucocorticoide, se debería realizar una reducción progresiva de la dosis, durante un mayor período de tiempo (ver sección 4.4). | ||
| ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS | |||
| Alfuzosina | Potencial aumento de las concentraciones de alfuzosina que puede producir hipotensión. El mecanismo de interacción es la inhibición del CYP3A4 por fosamprenavir/ritonavir. | La administración conjunta de Telzir/ritonavir con alfuzosina está contraindicado (ver sección 4.3) | |
| MEDICAMENTOS a base de plantas | |||
| Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) | Amprenavir ? esperado
(Inducción CYP3A4 por la hierba de San Juan)
| Los preparados de plantas que contienen hipérico no deben combinarse con Telzir (ver sección 4.3). Si un paciente ya está tomando hipérico, compruebe los niveles de amprenavir, ritonavir y RNA VIH e interrumpa la administración de hipérico. Los niveles de amprenavir y ritonavir pueden aumentar al interrumpir la administración del hipérico. El efecto de inductor puede persistir durante al menos 2 semanas tras cesar el tratamiento con hipérico. | |
| INHIBIDORES DE LA REDUCTASA HMG‑CoA | |||
| Lovastatina Simvastatina Sin estudios de interacción con medicamentos. | Lovastatina: ? esperado Simvastatina: ? esperado
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV)
| Contraindicado (ver sección 4.3). Concentraciones incrementadas de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden causar miopatía, incluyendo rabdomiólisis, Se recomienda usar pravastatina o fluvastatina porque su metabolismo no depende de la CYP3A4 y no se espera que haya interacciones con los inhibidores de la proteasa | |
| Atorvastatina 10 mg una vez al día durante 4 días
| Atorvastatina: Cmax ?184% Atorvastatina: AUC ?153% Atorvastatina: Cmin ?73% Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ? Amprenavir: Cmin ? (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | La dosis de atorvastatina no debería ser superior a 20 mg/día, con un cuidadoso seguimiento de la toxicidad de atorvastatina. |
| INmunosupresORES | ||
| Ciclosporina Rapamicina Tacrolimus Sin estudios de interacción con medicamentos. | Ciclosporina: ? esperado Rapamicina: ? esperado Tacrolimus: ? esperado (Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | Se recomienda realizar un seguimiento frecuente de la concentración terapéutica de los niveles del inmunosupresor hasta que los niveles se hayan estabilizado (ver sección 4.4). |
| BENZODIAZEPINAS | ||
| Midazolam Sin estudios de interacción con medicamentos. | Midazolam: ? esperado (3–4 veces para midazolam parenteral ) En base a los datos con otros inhibidores de la proteasa, es de esperar que las concentraciones plasmáticas de midazolam sean significativamente mayores cuando midazolam se administra oralmente.
(Inhibición CYP3A4 por FPV/RTV) | No se debe administrar Telzir/ritonavir junto con midazolam administrado por vía oral (ver sección 4.3), mientras que debe tenerse precaución cuando se administra Telzir/ ritonavir junto con midazolam parenteral. Si se administra Telzir/ritonavir junto con midazolam parenteral, debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o similar, que asegure un seguimiento clínico estrecho y tratamiento médico adecuado en caso de depresión respiratoria y/o sedación prolongada. Debe considerarse un ajuste de dosis de midazolam, especialmente si se administra más de una dosis del mismo. |
| antidepreSIVOS TRICÍCLOS | ||
| Desipramina Nortriptilina Sin estudios de interacción con medicamentos. | Antidepresivos tricíclicos: ? esperado
(Leve inhibición CYP2D6 por RTV)
| Se recomienda realizar un seguimiento cuidadoso de los efectos terapéuticos y adversos de los antidepresivos tricíclicos (ver sección 4.4). |
| OPIOIDES
| ||
| Metadona ≤ 200 mg una vez al día | (R-) metadona: Cmax ?21 % (R-) metadona: AUC ?18% (Inducción CYP por FPV/RTV) | El descenso de (R-) metadona (enantiómero activo) no se espera que sea clínicamente relevante. Como precaución, los pacientes deben ser controlados ante la posible aparición del síndrome de retirada. |
| anticoagulantEs ORALES | ||
| Warfarina Otros anticoagulantes orales
Sin estudios de interacción con medicamentos. | Posible ? o ? del efecto antitrombótico.
(Inducción y/o inhibición CYP2D6 por RTV) | Se recomienda realizar un seguimiento reforzado del Cociente Internacional Normalizado (ver sección 4.4). |
| ANTIconceptivOS ORALES | ||
| Etinil estradiol 0,035 mg/noretisterona 0,5 mg una vez al día
| Etinil estradiol: Cmax ?28% Etinil estradiol: AUC ?37% Noretisterona: Cmax ?38% Noretisterona: AUC ?34% Noretisterona: Cmin ? 26 (Inducción CYP3A4 por FPV/RTV) Amprenavir: Cmax ? Amprenavir: AUC ?* Amprenavir: Cmin ?* * comparado con datos históricos Ritonavir: Cmax ?63%* Ritonavir: AUC ?45%* * comparado con datos históricos En algunos individuos se obtuvo una elevación clínicamente relevante de las transaminasas hepáticas. | Se recomienda que las mujeres en edad fértil usen métodos anticonceptivos alternativos no hormonales (ver sección 4.4). |
| INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) | ||
| Paroxetina 20 mg una vez al día
| Paroxetina: Cmax ? 51% Paroxetina: AUC ?55% Amprenavir: Cmax ?* Amprenavir: AUC ?* Amprenavir: Cmin ?* * comparado con datos históricos (Se desconoce el mecanismo) | Se recomienda ajustar la dosis de paroxetina en base a la valoración clínica de la respuesta antidepresiva. Se debe vigilar la respuesta antidepresiva de los pacientes que estén tomando una dosis fija de paroxetina y empiecen tratamiento con Telzir y ritonavir. |
| AGENTES ANTINEOPLÁSICOS METABOLIZADOS POR CYP3A | ||
| Ejemplos de agentes antineoplásicos: dasatinib nilotinib ibrutinib vinblastina everolimus Sin estudios de interacción medicamentosa con FPV/RTV | dasatinib: ? esperado nilotinib: ? esperado ibrutinib: ? esperado vinblastina: ? esperado everolimus: ? esperado (inhibición de CYP3A4) | Cuando se administran de forma concomitante agentes antineoplásicos que se metabolizan por el CYP3A con fosamprenavir/ritonavir, pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos antineoplásicos y podría aumentar el riesgo de aparición de efectos adversos generalmente relacionados con estos agentes antineoplásicos. En caso de administración concomitante con agentes antineoplásicos metabolizados por CYP3A, por favor, consulte las fichas técnicas de estos medicamentos. |
4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Como regla general, al decidir utilizar medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH en mujeres embarazadas y, en consecuencia, para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH al recién nacido, se deben tener en cuenta tanto los datos en animales (ver sección 5.3) como la experiencia clínica en mujeres embarazadas.
Existe una experiencia clínica limitada (datos en menos de 300 embarazos) relativa al uso de fosamprenavir en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que amprenavir pasa la barrera placentaria en humanos.
En los estudios realizados en animales, con exposiciones plasmáticas sistémicas (AUC) de amprenavir más bajas que la exposición terapéutica en pacientes tratadas con Telzir, se observó cierta toxicidad para el desarrollo (ver sección 5.3). En vista de la baja exposición en los estudios de toxicidad para la reproducción, no se ha determinado completamente la posible toxicidad de Telzir para el desarrollo.
Telzir debe utilizarse durante el embarazo sólo si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto.
Lactancia
Se ha encontrado derivados de amprenavir en leche de rata, pero se desconoce si amprenavir se excreta en leche humana. En crías de rata expuestas en el período pre- y postnatal a amprenavir y fosamprenavir se observó toxicidad en el desarrollo (ver sección 5.3).
Se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH no den el pecho a sus hijos bajo ninguna circunstancia, con el fin de evitar la transmisión del VIH.
Fertilidad
No se dispone de datos en humanos sobre el efecto de fosamprenavir en la fertilidad. En ratas, no hubo un efecto importante sobre la fertilidad o en el rendimiento reproductivo con fosamprenavir (ver sección 5.3).
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No se han realizado estudios de los efectos de Telzir en combinación con ritonavir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. El perfil de reacciones adversas de Telzir deberá ser tenido en cuenta cuando se considere la capacidad del paciente para conducir o manejar maquinaria (ver sección 4.8).
4.8. Reacciones adversas
Debe advertirse que no se ha realizado una evaluación clínica de la suspensión oral de Telzir y que el perfil de reacciones adversas que se relacionan en este apartado se basa en la experiencia con los comprimidos recubiertos con película de Telzir.
Resumen del perfil de seguridad
El perfil de reacciones adversas fue similar en todos los estudios en adultos: en pacientes no tratados previamente con tratamiento antirretroviral (APV30002, ESS100732) y en pacientes tratados previamente con un inhibidor de la proteasa (dos veces al día, APV30003). Esto se basa en los datos de seguridad de un total de 864 pacientes expuestos a fosamprenavir/ritonavir en estos tres ensayos.
Las reacciones adversas que se notificaron con más frecuencia con la combinación fosamprenavir/ritonavir (> 5% de los pacientes adultos tratados) fueron las reacciones gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal y vómitos) y cefalea. La mayoría de las reacciones adversas asociadas con los tratamientos combinados de fosamprenavir/ritonavir fueron de gravedad leve a moderada, de aparición temprana y raramente limitan el tratamiento. También se han notificado reacciones adversas más graves como erupciones cutáneas graves y elevaciones de las transaminasas hepáticas (Véase el apartado Descripción de las reacciones adversas seleccionadas).
Tabla de reacciones adversas
Las reacciones adversas se citan según la frecuencia absoluta y clasificación por órganos y sistemas de MedDRA. Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes (? 1/10), Frecuentes (? 1/100 a ? 1/10), Poco frecuentes (? 1/1.000 a ? 1/100), Raras (? 1/10.000 a ? 1/1.000) o Muy raras (? 1/10.000) o de frecuencia no conocida.
Las categorías de frecuencias de las reacciones que se muestran a continuación se basan en datos de ensayos clínicos y de post-comercialización.
La mayoría de reacciones adversas que se muestran a continuación provienen de tres ensayos clínicos grandes en adultos, donde las reacciones adversas eran por lo menos de intensidad moderada (Grado 2 o superior) ocurridas en al menos el 1% de los pacientes y calificadas por los investigadores de atribuibles a los medicamentos usados en los estudios.
| Sistema corporal | Reacciones adversas | Frecuencia |
| Trastornos del sistema nervioso | Cefalea, mareo, parestesia oral | Frecuentes |
| Trastornos gastrointestinales | Diarrea Heces sueltas, náuseas, vómitos, dolor abdominal | Muy frecuentes Frecuentes |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Síndrome de Stevens Johnson Angioedema Erupción cutánea (ver el texto a continuación “erupción/reacciones cutáneas”) | Raras Poco frecuentes Frecuentes |
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | Fatiga | Frecuentes |
| Exploraciones complementarias | Aumento del colesterol en sangre Aumento de los triglicéridos en sangre Aumento de alanina aminotransferasa (ALT) Aumento de aspartato aminotransferasa (AST) Aumento de la lipasa | Muy frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes |
Descripción de las reacciones adversas seleccionadas
Erupción / reacciones cutáneas: Durante el tratamiento pueden aparecer erupciones cutáneas eritematosas o maculopapulares, con o sin prurito. La erupción cutánea, generalmente, se resuelve espontáneamente sin necesidad de suspender el tratamiento con fosamprenavir más ritonavir.
La aparición de casos con erupción grave o con riesgo para la vida, incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson, son raros. En caso de erupción grave o en caso de erupción de intensidad leve a moderada asociada a signos sistémicos o mucosos, se suspenderá definitivamente la administración de fosamprenavir con ritonavir (ver sección 4.4).
Anomalías analíticas clínicas: Las anomalías analíticas clínicas (Grado 3 ó 4) potencialmente relacionadas con el tratamiento con fosamprenavir con ritonavir y comunicadas en un 1 % o más de los individuos incluyeron: aumento de ALT (frecuentes), AST (frecuentes), lipasa sérica (frecuentes) y triglicéridos (frecuentes).
Peso y parámetros metabólicos: El peso y los niveles de glucosa y lípidos en la sangre pueden aumentar durante el tratamiento antirretroviral (ver sección 4.4).
Rabdomiólisis: Se ha notificado aumento de la CPK, mialgia, miositis y, raramente, rabdomiólisis, con inhibidores de la proteasa, más específicamente en asociación con análogos de nucleósido.
Síndrome de Reconstitución Inmune: Al inicio del tratamiento antirretroviral combinado (TARC), en los pacientes infectados por el VIH con deficiencia inmunitaria grave, puede aparecer una respuesta inflamatoria frente a infecciones oportunistas latentes o asintomáticas. También se han notificado trastornos autoinmunitarios (como por ejemplo la enfermedad de Graves y la hepatitis autoinmune) durante la reconstitución inmune; sin embargo, el tiempo notificado hasta su aparición es más variable y estos acontecimientos pueden suceder muchos meses después del inicio del tratamiento (ver sección 4.4).
Osteonecrosis: Se han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con factores de riesgo generalmente reconocidos, enfermedad avanzada por el VIH o exposición prolongada al TARC. Se desconoce la frecuencia de esta reacción adversa (ver sección 4.4).
Población pediátrica/otras poblaciones
Niños y adolescentes: El perfil de reacciones adversas en niños y adolescentes está basado en los datos de seguridad de dos ensayos (APV29005 datos Semana 24 y APV20003 datos Semana 168 [datos finales]) en los que se administró fosamprenavir con ritonavir a 158 pacientes de 2 a 18 años infectados por el VIH-1 que previamente habían sido tratados con inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósido (para consultar la información sobre los regímenes posológicos utilizados en cada grupo de edad, ver sección 5.1). El 79% de los pacientes recibieron tratamiento durante más de 48 semanas.
En general, el perfil de seguridad de estos 158 niños y adolescentes fue similar al observado en la población adulta. Los vómitos ocurrieron con más frecuencia entre los pacientes pediátricos. Las reacciones adversas relacionadas con el fármaco fueron más frecuentes en el ensayo APV20003 (57%), en el que los pacientes recibieron fosamprenavir/ritonavir una vez al día, que en el ensayo APV29005 (33%) en el que los pacientes recibieron fosamprenavir/ritonavir dos veces al día.
Tras el análisis de los datos de la semana 48 de los estudios APV29005 o APV20002, en donde 54 pacientes de 4 semanas a < 2 años de edad recibieron fosamprenavir/ritonavir dos veces al día junto con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido de tratamiento de fondo y 5 pacientes recibieron sólo dosis únicas de fosamprenavir con o sin ritonavir, no se identificaron nuevos problemas de seguridad.
Pacientes hemofílicos: Se han notificado casos de aumento de hemorragia espontánea en pacientes hemofílicos que recibieron tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa (ver sección 4.4).
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.
4.9. Sobredosis
No existe antídoto conocido para Telzir. Se desconoce si amprenavir se puede eliminar por diálisis peritoneal o hemodiálisis. En caso de sobredosis, se vigilará al paciente para detectar signos de toxicidad (ver sección 4.8) y se proporcionará un tratamiento estándar de apoyo en caso necesario.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Antivirales sistémicos, inhibidor de la proteasa, Código ATC: J05AE07.
Mecanismo de acción
La actividad antiviral in vitro observada con fosamprenavir se debe a la presencia de cantidades traza de amprenavir. Amprenavir es un inhibidor competitivo de la proteasa del VIH-1. Amprenavir se une al sitio activo de la proteasa del VIH-1 y, por tanto, previene el procesado de las poliproteínas precursoras virales gag y gag-pol, lo que da lugar a la formación de partículas virales inmaduras no infecciosas.
La administración de 700 mg de fosamprenavir dos veces al día con 100 mg de ritonavir dos veces al día da lugar a concentraciones plasmáticas de amprenavir (datos del estudio APV30003 en pacientes con tratamiento antirretroviral previo) que cuando se ajustaron en función de la fracción proteica produjeron una mediana de los índices Cmin/CI50 y Cmin/CI95 de 21,7 (intervalo 1,19–240) y 3,21 (intervalo 0,26–30,0), respectivamente.
Actividad antiviral in vitro
La actividad antiviral in vitro de amprenavir fue evaluada frente a VIH-1 IIIB en líneas de células linfoblásticas infectadas tanto aguda como crónicamente (MT-4, CEM-CCRF, H9) y en linfocitos de sangre periférica. La concentración inhibitoria al 50 % (CI50) de amprenavir osciló de 0,012 a 0,08 ?M en células con infección aguda y fue de 0,41 ?M en células con infección crónica (1 ?M = 0,50 ?g/ml). La relación entre la actividad anti-VIH-1 in vitro de amprenavir y la inhibición de la replicación del VIH-1 en humanos no se ha establecido.
Resistencia
In vivo
a) Pacientes no tratados previamente con IPs o antirretrovirales
En los programas de desarrollo de amprenavir/fosamprenavir se han evaluado varios regímenes con o sin co-administración con ritonavir. Los análisis de las muestras de fracaso virológico realizados durante estos regímenes definieron cuatro vías principales de resistencia: V321+147V, 150V, 154L/M y 184V. Otras mutaciones observadas que pueden contribuir a la resistencia fueron: L10V/F/R, I13V, K20R/T, L33F/V, M36I, M46I/L, I47V/L Q58E, I62V, L63P, V77I, I85V e I93L
Cuando los pacientes adultos sin tratamiento antirretroviral previo fueron tratados con dosis aprobadas de fosamprenavir/ritonavir, así como con otros regímenes con IPs potenciados, las mutaciones descritas fueron infrecuentes. Dieciséis de los 434 pacientes sin tratamiento antirretroviral previo que recibieron fosamprenavir 700 mg/ritonavir 100 mg dos veces al día en ESS100732 experimentaron fracaso virológico en la semana 48 en los 14 aislados genotipados. Tres de los 14 aislados tuvieron mutaciones de resistencia a la proteasa. Se observó una mutación resistente en cada uno de los 3 aislados: K20K/R, 154I/L e I93I/L respectivamente.
Entre los 81 pacientes pediátricos tratados con fosamprenavir/ritonavir, que no fueron previamente tratados con IP, 15 pacientes presentaron fracaso virológico definido por protocolo a lo largo de 48 semanas en el ensayo APV29005 y hasta 108 semanas en el ensayo APV20003. En virus aislados de 2 pacientes se observó la aparición de mutaciones mayores a inhibidores de la proteasa o asociadas a APV. Los patrones de resistencia fueron similares a los observados en adultos.
b) Pacientes tratados previamente con IPs
Amprenavir
En los ensayos en pacientes adultos previamente tratados con IPs, como el PRO30017 (600 mg de amprenavir/100 mg de ritonavir dos veces al día, en el sub-ensayo A y B con 80 y 37 pacientes respectivamente), en los pacientes que presentaron fracaso virológico se identificaron las siguientes mutaciones: L10F/I/V, V11I, I13V, K20R, V32I, L33F, E34Q, M36I, M46I/L, I47V, G48V, I50V, I54L/M/T/V, Q58E, D60E, I62V, A71V, V77I, V82A/I, I84V, I85V, L90M e I93L/M.
Fosamprenavir
En los ensayos con pacientes adultos previamente tratados con IPs, como el APV30003 y su extensión, APV30005 (700 mg de fosamprenavir/100 mg de ritonavir dos veces al día, n=107), en los pacientes que presentaron fracaso virológico se identificaron las siguientes mutaciones a lo largo de 96 semanas: L10F/I, L24I, V32I, L33F, M36I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M/S, A71I/T/V, G73S, V82A, I84V y L90M.
En los ensayos pediátricos APV20003 y APV29005, 77 pacientes que fueron previamente tratados con IP recibieron un régimen a base de fosamprenavir/ritonavir y 43 pacientes presentaron fracaso virológico definido por protocolo a lo largo de 48 semanas en el ensayo APV29005 y hasta 108 semanas en el ensayo APV20003. En virus aislados de 1 paciente en el ensayo APV29005 y de 6 pacientes en el ensayo APV20003 se observó la aparición de mutaciones en la proteasa asociada a APV o al tratamiento previo. Los perfiles mutacionales fueron similares a los descritos en los pacientes adultos tratados con fosamprenavir/ritonavir que habían recibido tratamiento previo con IPs.
Actividad antiviral de acuerdo con resistencia genotípica / fenotípica
Prueba de resistencia genotípica
Los sistemas de interpretación genotípica pueden utilizarse para estimar la actividad de amprenavir / ritonavir o fosamprenavir / ritonavir en pacientes con resistencias aisladas a IPs. El algoritmo vigente (Julio 2006) ANRS AC-11 para fosamprenavir / ritonavir define resistencia como la presencia de las mutaciones V32I+I47A/V ó I50V o al menos cuatro de entre las siguientes mutaciones: L10F/I/V, L33F, M36I, I54A/L/M/S/T/V, I62V, V82A/C/F/G, I84V y L90M y se asocia con aumento de la resistencia fenotípica a fosamprenavir con ritonavir, así como con una reducción de la probabilidad de respuesta virológica (resistencia). Las conclusiones respecto a la importancia de mutaciones particulares o patrones mutacionales están sujetas a cambios en función de los datos adicionales, y se recomienda que siempre se consulten los sistemas de interpretación vigentes para analizar los resultados de la prueba de resistencia.
Prueba de resistencia fenotípica
Los sistemas de interpretación fenotípica validados clínicamente pueden utilizarse, en asociación con datos genotípicos, para estimar la actividad de amprenavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir en pacientes con aislados resistentes a IPs. Las compañías de diagnóstico de prueba de resistencia han desarrollado límites fenotípicos clínicos para FPV/RTV que pueden utilizarse para interpretar los resultados de las pruebas de resistencia.
Experiencia clínica
La experiencia clínica con fosamprenavir potenciado con ritonavir se basa fundamentalmente en dos estudios abiertos. Un estudio en pacientes no tratados previamente con antirretrovirales (estudio ESS100732) y un estudio en pacientes previamente tratados con antirretrovirales (estudio APV30003). En ambos estudios se comparó fosamprenavir/ritonavir frente a lopinavir / ritonavir.
Pacientes adultos no tratados previamente con antirretrovirales
En un estudio abierto aleatorizado, (ESS100732 – KLEAN) en pacientes no tratados previamente con antirretrovirales, fosamprenavir (700 mg) coadministrado con dosis bajas de ritonavir (100 mg) administrado dos veces al día, incluyendo comprimidos de combinación a dosis fijas de abacavir / lamivudina (600 mg / 300 mg) una vez al día mostró eficacia comparable durante 48 semanas a lopinavir / ritonavir (400 mg /100 mg) administrado dos veces al día en combinación con abacavir / lamivudina (600 mg / 300 mg una vez al día).
Se demostró la no inferioridad entre fosamprenavir coadministrado con ritonavir y lopinavir / ritonavir en base a la proporción de pacientes que alcanzaron niveles plasmáticos de ARN VIH-1 < de 400 copias/ml a las 48 semanas (objetivo primario). En el análisis del tiempo hasta la pérdida de respuesta virológica (TLOVR) para la población ITT(E), la proporción de pacientes que alcanzaron <400 copias/ml fue de un 73% (315 / 434) en el grupo de fosamprenavir con ritonavir comparado con un 71% (317 / 444) de pacientes que recibieron lopinavir / ritonavir, con un intervalo de confianza del 95% de la diferencia de [-4,84%; 7,05%].
Los resultados de eficacia por subgrupos se describen en la tabla de abajo.
Tabla 1 Resultados de eficacia en la semana 48 en ESS100732 (pacientes no tratados previamente con antirretrovirales)
| FPV/RTV 700 mg/100 mg BID (n= 434) | LPV/RTV 400 mg/100 mg BID (n=444) | |
| Población ITT-E Análisis TLOVR | Proporción con ARN del VIH-1 < 400 copias/ml | |
| Todos los pacientes | 72,5 % | 71,4% |
| ARN del VIH-1 basal < 100.000 copias/ml | 69,5 % (n=197) | 69,4% (n=209) |
| ARN del VIH-1 basal ? 100.000 copias/ml | 75,1% (n=237) | 73,2% (n=235) |
| Proporción con ARN del VIH-1 < 50 copias/ml | ||
| Todos los pacientes | 66% | 65% |
| ARN del VIH-1 basal < 100.000 copias/ml | 67% (n=197) | 64% (n=209) |
| ARN del VIH-1 basal ? 100.000 copias/ml | 65% (n=237) | 66% (n=235) |
| Mediana de cambio en las células CD4 (cels/?l) respecto al valor basal | ||
| Análisis observado ITT-E | 176 (n=323) | 191 (n=336) |
Tras la finalización de la semana 48 de tratamiento, se ofreció a pacientes de Europa y Canadá la posibilidad de participar en una ampliación del estudio hasta la semana 144 manteniendo su pauta de tratamiento como en la aleatorización original. Sólo el 22% de la población original del estudio KLEAN estaba inscrito en la ampliación del estudio.
Los resultados de eficacia se describen en la tabla de abajo.
Tabla 2 Resultados de eficacia en las semanas 96 y 144 en la extensión del estudio ESS100732 (pacientes no tratados previamente con antirretrovirales)
| FPV/RTV 700 mg/100 mg BID (n= 105) | LPV/RTV 400 mg/100 mg BID (n=91) | |
| Población ITT (Ext) Análisis TLOVR | Proporción con ARN del VIH-1 < 400 copias/ml | |
| Semana 96 | 93% | 87% |
| Semana 144 | 83% | 70% |
| Proporción con ARN del VIH-1 < 50 copias/ml | ||
| Semana 96 | 85% | 75% |
| Semana 144 | 73% | 60% |
| Análisis observado ITT (Ext) | Mediana de cambio en las células CD4 (cels/?l) respecto al valor basal | |
| Semana 96 | 292 (n=100) | 286 (n=84) |
| Semana 144 | 300 (n=87) | 335 (n=66) |
En un estudio abierto aleatorizado (APV30003) en pacientes tratados previamente con un inhibidor de la proteasa con fracaso virológico (menor o igual a dos IP), la combinación fosamprenavir con ritonavir (700 / 100 mg dos veces al día o 1.400 / 200 mg una vez al día) no demostró no-inferioridad frente a lopinavir / ritonavir con respecto a la supresión de virus tal como se determinó por la media del área bajo la curva menos el estado basal (AAUCMB) de ARN plasmático del VIH durante 48 semanas (variable principal). Los resultados fueron favorables para la rama de lopinavir / ritonavir, tal y como se detalla a continuación.
En todos los pacientes en este estudio había fracasado el tratamiento con un régimen mediante un inhibidor de la proteasa (definido como ARN del VIH-1 en plasma que nunca estuvo por debajo de las 1.000 copias/ml después de al menos 12 semanas consecutivas de terapia o supresión inicial del ARN del VIH-1 que posteriormente saltó a ? 1.000 copias/ml). Sin embargo, sólo el 65 % de los pacientes tenía un régimen basado en IP al entrar al estudio
La población reclutada constaba principalmente de pacientes tratados previamente con antirretrovirales de forma moderada. La mediana de duración de la exposición previa a los INTI fue de 257 semanas en pacientes que recibieron fosamprenavir con ritonavir dos veces al día (79 % con ? 3 INTI previamente) y 210 semanas en pacientes que recibieron lopinavir/ritonavir (64 % con ? 3 INTI previamente). La mediana de duración de la exposición previa a los inhibidores de la proteasa fue de 149 semanas en pacientes que recibieron fosamprenavir con ritonavir dos veces al día (49 % recibió ? 2 IP previamente) y 130 semanas en pacientes que recibieron lopinavir/ritonavir (40 % recibió ? 2 IP previamente).
En las tablas siguientes se describe la media de las AAUCMB (log10 c/ml) en la población ITT (E) (análisis observado) a las 48 semanas (variable principal), así como otros resultados de eficacia por subgrupos:
Tabla 3 Resultados de eficacia en la semana 48 en APV30003, población ITT (E) (en pacientes previamente tratados con antirretrovirales)
| FPV/RTV BID (N=107) | LPV/RTV BID (N=103) | |
| Análisis observado AAUCMB | Media (n) | Media (n) |
| Todos los pacientes | –1,53 (105) | –1,76 (103) |
| 1.000 – 10.000 copias/ml | –1,53 (41) | –1,43 (43) |
| >10.000 – 100.000 copias/ml | –1,59 (45) | –1,81 (46) |
| >100.000 copias/ml | –1,38 (19) | –2,61 (14) |
| FPV/RTV BID vs LPV/RTV BID | Dif. Media AAUCMB (97,5% IC) | |
| Todos los pacientes | 0,244 (-0,047; 0,536) | |
| 1.000 – 10.000 copias/ml | –0,104 (-0,550; 0,342) | |
| >10.000 – 100.000 copias/ml | 0,216 (-0,213; 0,664) | |
| >100.000 copias/ml | 1,232 (0,512; 1,952) | |
| Análisis observado AAUCMB | Media (n) | Media (n) |
| Todos los pacientes | –1,53 (105) | –1,76 (103) |
| Recuento CD4 <50 | –1,28 (7) | –2,45 (8) |
| ?50 | –1,55 (98) | –1,70 (95) |
| <200 | –1,68 (32) | –2,07 (38) |
| ? 200 | –1,46 (73) | –1,58 (65) |
| PSG en TBO1 0 | –1,42 (8) | –1,91 (4) |
| 1 | –1,30 (35) | –1,59 (23) |
| ? 2 | –1,68 (62) | –1,80 (76) |
| Todos los pacientes, Análisis2 RD=F | n (%) | n (%) |
| (%) Pacientes con ARN del VIH-1 plasmático <50 copias/ml | 49 (46%) | 52 (50%) |
| (%) Pacientes con ARN del VIH-1 plasmático <400 copias/ml | 62 (58%) | 63 (61%) |
| Pacientes con un cambio basal en ARN del VIH-1 plasmático > 1 log10 | 62 (58%) | 71 (69%) |
| Cambio en las células CD4 desde los valores basales (cels/?l) | Mediana (n) | Mediana (n) |
| Todos los pacientes | 81 (79) | 91 (85) |
Clave: 1PSG en TBO: puntuación de sensibilidad genotípica en el tratamiento de base optimizado. PSG se obtienen a partir de las guías ANRS de 2007. 2Análisis ITT (Rebote o Abandono = Fallo) es equivalente a TLOVR. FPV / RTV BID – Fosamprenavir con ritonavir dos veces al día, LPV / RTV BID – Lopinavir / ritonavir dos veces al día.
Tabla 4 AAUCMB en la semana 48 por puntuación de sensibilidad genotípica en el TBO y la resistencia basal para FPV / RTV
| Semana 48 AAUCMB (n) | |||
| Puntuación de sensibilidad genotípica en TBO | Todos los pacientes | Sensibles a FPV / RTV <4 mutaciones de la puntuación | Resistentes a FPV/RTV ? 4 mutaciones de la puntuación |
| 0 | –1,42 (8) | –1,83 (4) | –1,01 (4) |
| 1 | –1,30 (35) | –1,42 (29) | –0,69 (6) |
| ? 2 | –1,68 (62) | –1,76 (56) | –0,89 (6) |
| Todos los pacientes | –1,53 (105) | –1,65 (89) | –0,85 (16) |
Como se muestra en la tabla anterior, sólo había 16 pacientes portadores basalmente de virus con la resistencia a la FPV / RTV de acuerdo con la puntuación de ANRS. Los datos de este pequeño número analizados por subgrupos según PSG deben interpretarse con cautela.
No hay datos suficientes para recomendar el uso de fosamprenavir con ritonavir en pacientes altamente pretratados.
Adolescentes y niños mayores de 6 años
Se ha evaluado la administración de fosamprenavir en comprimidos y suspensión oral con ritonavir en combinación con INTI en niños y adolescentes que hubieran tenido un tratamiento previo con inhibidores de la proteasa y en niños y adolescentes no tratados previamente. El beneficio en este grupo de edad se ha evidenciado mayoritariamente en el ensayo clínico APV29005 un ensayo clínico de 48 semanas de duración, abierto, en el que se evalúan los perfiles farmacocinéticos, la seguridad y la actividad antiviral de fosamprenavir con ritonavir administrado dos veces al día a pacientes entre 2 y 18 años, tratados y no tratados previamente con inhibidores de la proteasa del VIH-1. A continuación se incluyen los resultados obtenidos durante 48 semanas de tratamiento.
APV29005 incluyó 30 pacientes entre 6 y 11 años (la mayoría tratados con fosamprenavir/ritonavir 18/3 mg/kg dos veces al día o con el régimen de comprimidos de adultos), y 40 pacientes de 12 a 18 años (la mayor parte fueron tratados con el régimen de comprimidos de adultos).
Tabla 5. Características basales y resultados de eficacia en la semana 48 en APV29005, población ITT(E)
| Pacientes con una edad comprendida entre 6 y 11años N=30 | Pacientes con una edad comprendida entre 12 y 18 años N=40 | |
| Características basales | ||
| Estatus TAR/IP, n (%) | ||
| No tratados previamente con TAR | 2 (7) | 14 (35) |
| Previamente tratados con TAR, no tratados previamente con IP | 8 (27) | 12 (30) |
| Previamente tratados con IP | 20 (67) | 14 (35) |
| Mediana de duración previa a la exposición de TAR, semanas | ||
| INTI | 386 | 409 |
| IP | 253 | 209 |
| Mediana plasmática ARN VIH-1 log10 copias/ml | 4,6 (n=29) | 4,7 |
| >100.000 copias/ml, n (%) | 9 (31) | 13 (33) |
| Mediana CD4 células/μl | 470 | 250 |
| recuento CD4 < 350 células/μl, n (%) | 10 (33) | 27 (68) |
| Resultados de eficacia | ||
| Pacientes con ARN VIH-1 plasmático <400 copias/ml, análisis Snapshot | 16 (53%) | 25 (63%) |
| Mediana de cambio desde el inicio, en células CD4 (células/μl), observada en el análisis | 210 (n=21) | 140 (n=35) |
Estos datos están corroborados por el ensayo de apoyo APV20003; en el que, sin embargo, se utilizó un régimen de dosificación diferente al del ensayo APV29005.
5.2. Propiedades farmacocinéticas
Tras su administración por vía oral, fosamprenavir es hidrolizado, rápidamente y casi por completo a amprenavir y fosfato inorgánico antes de alcanzar la circulación sistémica. La conversión de fosamprenavir en amprenavir parece tener lugar principalmente en el epitelio intestinal.
Se han evaluado las propiedades farmacocinéticas de amprenavir tras la administración conjunta de Telzir con ritonavir, en adultos sanos y en pacientes infectados por el VIH, y no se han observado diferencias sustanciales entre estos dos grupos.
Las formulaciones de Telzir en comprimidos y suspensión oral, administradas ambas en ayunas, proporcionaron valores equivalentes del AUC? de amprenavir en plasma, y la suspensión oral de Telzir proporcionó una Cmáx de amprenavir en plasma un 14 % mayor que la obtenida con el comprimido. Sin embargo, no pudo demostrarse que hubiera bioequivalencia cuando la suspensión oral se administró con alimentos. Por consiguiente, en pacientes adultos la suspensión oral de Telzir debe tomarse sin alimentos y con el estómago vacío (ver sección 4.2).
Absorción
Después de administrar una dosis única de fosamprenavir, las concentraciones plasmáticas máximas de amprenavir se observaron a las 2 horas aproximadamente tras la administración. Los valores del AUC de fosamprenavir son, en general, menos de un 1 % respecto de los observados para amprenavir. No se ha determinado la biodisponibilidad absoluta de fosamprenavir en humanos.
Tras la administración por vía oral de dosis múltiples equivalentes de fosamprenavir y amprenavir, se observaron valores de AUC de amprenavir comparables; sin embargo, los valores de Cmáx fueron aproximadamente un 30 % más bajos y los valores de Cmín aproximadamente un 28 % más altos con fosamprenavir.
La administración conjunta de ritonavir y fosamprenavir aumenta el AUC plasmática de amprenavir aproximadamente 2 veces y la C?,ss plasmática de 4 a 6 veces, en comparación con los valores que se obtienen cuando fosamprenavir se administra solo.
Tras la administración oral de dosis múltiples de 700 mg de fosamprenavir con 100 mg de ritonavir dos veces al día, amprenavir fue rápidamente absorbido con una media geométrica (IC del 95 %) de la concentración plasmática máxima en fase de equilibrio de amprenavir (Cmáx) de 6,08 (5,38–6,86) ?g/ml que tuvo lugar aproximadamente 1,5 (0,75–5,0) horas después de la administración (tmáx). La concentración plasmática mínima (Cmín) media en estado de equilibrio de amprenavir fue de 2,12 (1,77–2,54) ?g/ml y el AUC0-tau fue de 39,6 (34,5–45,3) h*?g/ml.
La administración de la formulación en suspensión oral de fosamprenavir con una comida rica en grasa (967 kcal, 67 gramos de grasa, 33 gramos de proteína, 58 gramos de hidratos de carbono) redujo el AUC0-? de amprenavir en plasma en un 28% aproximadamente y la Cmax en un 46% y retrasó la Tmax en 0,72 horas. En pacientes adultos la suspensión oral de fosamprenavir debe tomarse sin alimentos y con el estómago vacío. En niños y adolescentes la suspensión oral de fosamprenavir debe tomarse con alimentos. Por tanto, las recomendaciones de dosis en este grupo de pacientes tienen en cuenta el efecto de los alimentos observado (ver sección 4.2).
La administración de amprenavir con zumo de pomelo no se ha relacionado con cambios clínicamente significativos en la farmacocinética plasmática de amprenavir.
Distribución
El volumen de distribución aparente de amprenavir tras la administración de Telzir es aproximadamente 430 litros (6 l/kg asumiendo un peso corporal de 70 kg), lo cual es indicativo de un volumen de distribución, con una libre penetración de amprenavir en los tejidos fuera de la circulación sistémica. Este valor disminuye un 40 % aproximadamente cuando Telzir se administra con ritonavir, muy probablemente debido al aumento de la biodisponibilidad de amprenavir.
En estudios in vitro, la unión a proteínas plasmáticas de amprenavir es aproximadamente del 90 %. El amprenavir se une a la glicoproteína ácida alfa 1 (GAA) y a la albúmina, pero con mayor afinidad por la GAA. Se ha demostrado que las concentraciones de GAA disminuyen durante el curso del tratamiento antirretroviral. Este cambio disminuirá la concentración total de principio activo en plasma, aunque es probable que la cantidad de amprenavir sin unir, que es la fracción activa, permanezca inalterada.
La penetración de fosamprenavir en el líquido cefalorraquídeo es despreciable, en humanos. Amprenavir parece penetrar en el semen, siendo las concentraciones en semen más bajas que las concentraciones plasmáticas.
Biotransformación
Fosamprenavir es rápida y casi completamente hidrolizado en amprenavir y fosfato inorgánico ya que se absorbe en el epitelio intestinal cuando se administra por vía oral. El amprenavir se metaboliza principalmente en el hígado, excretándose menos del 1 % inalterado en la orina. La principal vía metabólica tiene lugar mediante la enzima CYP3A4 del citocromo P450. El ritonavir inhibe el metabolismo de amprenavir vía inhibición de la CYP3A4, dando lugar a un aumento de las concentraciones plasmáticas de amprenavir. Además, el amprenavir es un inhibidor de la CYP3A4, aunque en menor grado que el ritonavir. Por consiguiente, los medicamentos que son inductores, inhibidores o sustratos de la CYP3A4 deben utilizarse con precaución cuando se administren concurrentemente con Telzir más ritonavir (ver secciones 4.3 y 4.5).
Eliminación
Tras la administración de Telzir, la semivida de amprenavir es de 7,7 horas. Cuando Telzir se administra junto con ritonavir, la semivida de amprenavir aumenta a 15 – 23 horas.
La principal vía de eliminación de amprenavir es el metabolismo hepático, excretándose menos del 1 % inalterado en la orina y sin detectarse amprenavir en heces. Tras la administración de una dosis de amprenavir aproximadamente el 14 % de los metabolitos aparecen en orina y en torno a un 75 % en las heces.
Poblaciones especiales
Población pediátrica
En un ensayo clínico cuyo objetivo era evaluar la farmacocinética de fosamprenavir en pacientes pediátricos, ocho pacientes entre 12 y 18 años recibieron la dosis estándar en adultos, es decir, 700 mg de fosamprenavir comprimidos dos veces al día (con 100 mg de ritonavir dos veces al día). Los pacientes entre 12 y 18 años mostraron unos valores plasmáticos de AUC (0–24) de amprenavir, Cmax y Cmin fueron respectivamente un 20%, un 23% y un 20% menores que los obtenidos en una población adulta histórica con el régimen fosamprenavir/ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día. Los niños entre 6 y 11 años (n=9) que recibieron fosamprenavir/ritonavir 18/3 mg/kg dos veces al día mostraron unos valores de AUC (0–24) un 26% mayor y de Cmax y Cmin similares, en comparación con los valores obtenidos en una población adulta histórica que había recibido el régimen fosamprenavir/ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día.
El ensayo APV20002 es un ensayo abierto, Fase II de 48 semanas, diseñado para evaluar la farmacocinética, seguridad, tolerabilidad y actividad antiviral de fosamprenavir con y sin ritonavir en pacientes pediátricos de 4 semanas a < 2 años. Los resultados obtenidos en un subgrupo de cinco pacientes pediátricos de 6 a < 24 meses a los que se les administró fosamprenavir/ritonavir 45/7 mg/kg dos veces al día, mostró que a pesar de que este régimen posológico supone un incremento de aproximadamente 5 veces las dosis de fosamprenavir/ritonavir calculadas en función del peso corporal (mg/kg), los valores plasmáticos de AUC (0-?) de amprenavir, Cmax y C? fueron respectivamente un 48%, un 26% y un 29 % menores que los obtenidos en una población adulta histórica con el régimen fosamprenavir/ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día. No se pueden hacer recomendaciones de dosis en niños menores de 2 años y no se recomienda el uso de Telzir/ritonavir en esta población de pacientes (ver sección 4.2).
Pacientes de edad avanzada
No se ha estudiado la farmacocinética de fosamprenavir en combinación con ritonavir en pacientes mayores de 65 años.
Insuficiencia renal
No se han estudiado específicamente los pacientes con insuficiencia renal. Menos del 1 % de la dosis terapéutica de amprenavir se excreta inalterada en orina. El aclaramiento renal de ritonavir es también despreciable; por consiguiente, la influencia de la insuficiencia renal sobre la eliminación de amprenavir y ritonavir debería ser mínima.
Insuficiencia hepática
En humanos, fosamprenavir se convierte en amprenavir. La principal vía de eliminación de amprenavir y ritonavir es el metabolismo hepático.
La farmacocinética de amprenavir en plasma se evaluó en un ensayo de dosis repetidas de 14 días de duración, en el que se comparó la administración de fosamprenavir con ritonavir en pacientes adultos infectados por el VIH-1, con insuficiencia hepática leve, moderada o grave, frente a un grupo control de pacientes con función hepática normal.
En pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación Child-Pugh: 5–6) tras la administración de 700 mg de fosamprenavir dos veces al día con una dosis de 100 mg de ritonavir administrada únicamente una vez al día, se observaron unos valores de Cmax de amprenavir en plasma ligeramente superiores (17%), valores de AUC(0–12) de amprenavir en plasma ligeramente superiores (22%), valores similares de C12h de amprenavir total en plasma y valores plasmáticos de C12h de amprenavir libre aproximadamente un 117% mas elevados, en comparación con los datos en pacientes con función hepática normal que reciben la dosis estándar de fosamprenavir/ritonavir de 700 mg /100 mg dos veces al día.
En pacientes con insuficiencia hepática moderada (puntuación Child Pugh: 7–9), tras la administración de una dosis reducida de 450 mg de fosamprenavir dos veces al día con una dosis de 100 mg de ritonavir administrada únicamente una vez al día, es previsible que se obtengan valores similares de Cmax y AUC(0–12) de amprenavir en plasma, pero valores de C12h de amprenavir total en plasma aproximadamente un 35% más bajos y unos valores de C12h de amprenavir libre aproximadamente un 88% más elevados, en comparación con los datos en pacientes con función hepática normal que reciben la dosis estándar de fosamprenavir/ritonavir de 700 mg/100 mg dos veces al día. Las exposiciones previstas se basan en la extrapolación de los datos observados tras la administración de 300 mg de fosamprenavir dos veces al día con 100 mg de ritonavir una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada.
En pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación Child-Pugh : 10–13), una dosis reducida de 300 mg de fosamprenavir dos veces al día, en combinación con 100 mg de ritonavir a una frecuencia posológica inferior de una vez al día, proporciona una reducción del 19% de la Cmax plasmática de amprenavir, del 23% del AUC(0–12), y del 38% en los valores de C12h, manteniéndose similares los valores de C12h de amprenavir plasmático no unido a proteínas, en comparación con los alcanzados en pacientes con la función hepática normal, que reciben la dosis estándar de fosamprenavir con ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día. A pesar de reducir la frecuencia posológica de ritonavir, los pacientes con insuficiencia hepática grave tuvieron un incremento de la Cmax de ritonavir del 64%, del 40% en el AUC(0–24) de ritonavir y del 38% de la C12h de ritonavir, respecto a las alcanzadas en pacientes con función hepática normal, que reciben la dosis estándar de fosamprenavir con ritonavir 700 mg/100 mg dos veces al día.
Fosamprenavir con ritonavir fue en general bien tolerado en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave y el perfil de acontecimientos adversos y los resultados de las pruebas analíticas fueron similares a los obtenidos en ensayos previos realizados en pacientes infectados por el VIH-1 con función hepática normal.
Embarazo
Se estudió la farmacocinética de amprenavir (APV) en mujeres embarazadas que recibieron FPV/RTV 700/100 mg dos veces al día durante el segundo trimestre (n = 6) o tercer trimestre (n = 9) y posparto. La exposición a APV fue un 25–35% menor durante el embarazo. La media geométrica de APV (IC del 95%) y los valores de Ctau fueron 1,31 (0,97–1,77), 1,34 (0,95–1,89) y 2,03 (1,46–2,83) μg/ml para el segundo trimestre, el tercer trimestre y el posparto, respectivamente, y dentro del rango de valores en pacientes no embarazadas con la misma pauta que contiene FPV/RTV.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
La toxicidad fue similar a la de amprenavir y tuvo lugar cuando los niveles de exposición plasmática de amprenavir estaban por debajo de la exposición en humanos, después de un tratamiento con fosamprenavir en combinación con ritonavir a la dosis recomendada.
En los estudios de toxicidad a dosis repetidas realizados en ratas y perros adultos, la administración de fosamprenavir produjo trastornos gastrointestinales (salivación, vómitos y heces entre blandas y líquidas) y alteraciones hepáticas (aumento en el peso del hígado, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en suero y cambios microscópicos, incluyendo necrosis del hepatocito). En los estudios llevados a cabo en animales jóvenes, no se ha observado un agravamiento de la toxicidad en comparación con los animales adultos, sin embargo, los datos indicaron una relación dosis-respuesta más pronunciada.
En estudios de toxicidad para la reproducción con fosamprenavir en ratas, la fertilidad en machos no se vio afectada. En hembras, a la dosis alta, hubo una reducción en el peso del útero grávido (del 0 a 16%) probablemente debido a una reducción en el número de cuerpos lúteos ováricos e implantaciones. En ratas y conejas preñadas no aparecieron efectos importantes sobre el desarrollo del embrión y del feto. No obstante, el número de abortos aumentó. En conejas, la exposición sistémica con la dosis más alta fue solamente 0,3 veces la exposición en humanos con la dosis clínica máxima y, por tanto no se ha determinado totalmente la toxicidad de fosamprenavir en el desarrollo. En ratas expuestas a fosamprenavir antes y después del nacimiento, se alteró el desarrollo funcional y físico y se redujo el crecimiento de las crías. Disminuyó la supervivencia de las crías. Además, se observó un descenso del número de sitios de implantación por camada y una prolongación de la gestación cuando las crías se aparearon tras alcanzar la madurez.
Fosamprenavir no fue mutagénico ni genotóxico en una batería estándar de ensayos in vivo e in vitro. En estudios de carcinogenicidad a largo plazo realizados con fosamprenavir en ratones, y ratas, hubo un incremento de adenomas y carcinomas hepatocelulares en ratones con niveles de exposición equivalentes a 0,1–0,3 veces los correspondientes en humanos cuando se administra 700 mg de fosamprenavir más 100 mg de ritonavir dos veces al día, e incremento de adenomas hepatocelulares y de adenomas de las células foliculares tiroideas en ratas con niveles de exposición equivalentes a 0,3–0,6 veces los correspondientes a humanos cuando se administra 700 mg de fosamprenavir más 100 mg de ritonavir dos veces al día. La relevancia en humanos de los hallazgos hepatocelulares en roedores es incierta. Sin embargo, no hay evidencia en ensayos clínicos o en el uso post-comercialización que sugiera que estos hallazgos son clínicamente significativos. Estudios a dosis repetidas con fosamprenavir en ratas produjeron efectos concordantes con la inducción de enzimas hepáticos, lo que predispone a las ratas a neoplasias de tiroides. El desarrollo de tumores tiroideos se considera específico de la especie. Se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. En ratas sólo hubo un incremento de hiperplasia de células intersticiales en machos a unos niveles de exposición equivalentes a 0,5 veces las correspondientes en humanos y un incremento de adenocarcinoma uterino endometrial en hembras a un nivel de exposición equivalente a 1,1 veces la correspondiente en humanos. La incidencia de hallazgos endometriales fue ligeramente superior a la de los controles simultáneos, pero dentro de los límites generales para ratas hembras. La relevancia de adenocarcinomas uterinos endometriales en humanos es incierta. Sin embargo, no hay evidencia en ensayos clínicos o en el uso post-comercialización que sugiera que estos hallazgos son clínicamente significativos.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Hipromelosa
Sucralosa
Propilenglicol
Parahidroxibenzoato de metilo (E218)
Parahidroxibenzoato de propilo (E216)
Polisorbato 80
Cloruro de calcio dihidrato
Sabor artificial a uva
Sabor a menta natural
Agua purificada
6.2. Incompatibilidades
En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.
6.3. Periodo de validez
2 años.
Desechar transcurridos 28 días desde que se abrió por primera vez.
6.4. Precauciones especiales de conservación
No congelar.
6.5. Naturaleza y contenido del envase
Frascos de PEAD con cierre de polipropileno a prueba de niños que contienen 225 mililitros de suspensión oral.
El envase también incluye una jeringa-adaptador de polietileno y una jeringa de 10 ml para la dosificación oral, compuesta por un cilindro de polipropileno (con graduaciones en ml) y un émbolo de polietileno.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
ViiV Healthcare BV
Van Asch van Wijckstraat 55H
3811 LP Amersfoort
Países Bajos
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
EU/1/04/282/002
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha de la primera autorización: 12 Julio 2004
Fecha de la última renovación: 15 Mayo 2009
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
La información detallada de este medicamento está disponible en la pagina web de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) http://www.ema.europa.eu