Ficha técnica - TRAMADOL/PARACETAMOL AUROVITAS SPAIN 37,5 mg/325 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA EFG
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Tramadol/Paracetamol Aurovitas Spain 37,5 mg/325 mg comprimidos recubiertos con película EFG
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada comprimido recubierto con película contiene 37,5 mg de hidrocloruro de tramadol y 325 mg de paracetamol.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Comprimido recubierto con película
Comprimido recubierto con película amarillo claro, alargado, biconvexo.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Tramadol/paracetamol está indicado para el tratamiento sintomático del dolor moderado o intenso en adultos y adolescentes mayores de 12 años.
El uso de tramadol/paracetamol debe reservarse a pacientes con dolor moderado o intenso que no resulte aliviado mediante la administración de analgésicos periféricos y que requiera una combinación de hidrocloruro de tramadol y paracetamol (ver sección 5.1).
4.2. Posología y forma de administración
Posología
Adultos y adolescentes (mayores de 12 años)
Tramadol/paracetamol sólo debe utilizarse en pacientes con dolor moderado o intenso en los cuales se considere adecuada la combinación de tramadol y paracetamol.
La dosis se debe ajustar a la intensidad del dolor y a la sensibilidad de cada paciente individual. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja para la analgesia.
Se recomienda una dosis inicial de dos comprimidos recubiertos con película de tramadol/paracetamol. Si es necesario, se pueden tomar dosis adicionales, pero no deben superarse los 8 comprimidos recubiertos con película (equivalentes a 300 mg de tramadol y 2.600 mg de paracetamol) al día.
El intervalo de administración no debe ser inferior a 6 horas.
Tramadol/paracetamol no debe tomarse en ningún caso durante un tiempo superior a lo estrictamente necesario (ver sección 4.4).
Si se requiere un tratamiento repetido o prolongado con tramadol/paracetamol debido a la naturaleza o la gravedad del trastorno, se deberá mantener una vigilancia atenta y regular (siempre que sea posible, con pausas en el tratamiento) para evaluar si es necesario continuar con el tratamiento.
Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad y eficacia de tramadol/paracetamol en niños menores de 12 años. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento en esta población de pacientes.
Pacientes de edad avanzada
En general no es necesario ajustar la dosis en pacientes de hasta 75 años sin insuficiencia renal o hepática sintomática. En pacientes mayores de 75 años puede producirse una prolongación de la eliminación. Por lo tanto, si es necesario, deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente.
Insuficiencia renal/diálisis e insuficiencia hepática
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación de tramadol es lenta. En estos pacientes la prolongación de los intervalos de dosificación se debe considerar cuidadosamente, según las necesidades del paciente.
Debido a la presencia de tramadol, no se recomienda el uso de tramadol/paracetamol en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 ml/min). En caso de insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina entre 10 y 30 ml/min), el intervalo entre dosis debe prolongarse hasta las 12 horas. Como el tramadol se elimina muy despacio por hemodiálisis o hemofiltración, no suele ser necesaria la administración después de la diálisis para mantener la analgesia.
Tramadol/paracetamol no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 4.3). En caso de disfunción hepática moderada, debe estudiarse detenidamente la prolongación del intervalo entre dosis (ver sección 4.4).
Forma de administración
Vía oral.
Los comprimidos recubiertos con película deben tragarse enteros con una cantidad suficiente de líquido. No se deben partir ni masticar.
4.3. Contraindicaciones
– Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
– Intoxicación alcohólica aguda, fármacos hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o psicótropos.
– Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO o en las dos semanas siguientes a la interrupción de dicho tratamiento (ver sección 4.5).
– Insuficiencia hepática grave.
– Epilepsia no controlada mediante tratamiento (ver sección 4.4).
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Advertencias
– En adultos y adolescentes mayores de 12 años no se debe superar la dosis diaria máxima de 8 comprimidos recubiertos con película de tramadol/paracetamol. Para evitar la sobredosis, se debe aconsejar a los pacientes que no superen la dosis recomendada y que no tomen otros medicamentos que contengan paracetamol (incluidos los medicamentos vendidos sin prescripción médica) o hidrocloruro de tramadol sin consultarlo con un médico.
– En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 ml/min.), no se recomienda tramadol/paracetamol.
– En pacientes con insuficiencia hepática grave no debe utilizarse tramadol/paracetamol (ver sección 4.3). El riesgo de sobredosis de paracetamol es mayor en los pacientes con enfermedad hepática alcohólica no cirrótica. En caso de insuficiencia hepática moderada, debe estudiarse atentamente la prolongación del intervalo de administración.
– Tramadol/paracetamol no se recomienda en caso de insuficiencia respiratoria grave.
– El tramadol no está indicado como terapia de sustitución en pacientes dependientes de opioides. Aunque es un agonista opioide, el tramadol no suprime los síntomas de abstinencia de la morfina.
– Se han observado convulsiones en pacientes predispuestos que estaban recibiendo tratamiento con tramadol y/o estaban siendo tratados con fármacos que pueden reducir el umbral de convulsión, en particular, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, analgésicos de acción central o anestésicos locales. Los pacientes epilépticos controlados mediante un tratamiento o aquellos susceptibles de convulsiones no deben ser tratados con tramadol/paracetamol a menos que ello sea absolutamente necesario. Se han observado convulsiones en pacientes que estaban recibiendo tramadol a las dosis recomendadas. El riesgo puede aumentar cuando la dosis de tramadol supera el límite máximo de la dosis recomendada correspondiente.
– No se recomienda el uso concomitante de agonistas-antagonistas opioides (nalbufina, buprenorfina, pentazocina) (ver sección 4.5).
– El uso concomitante de tramadol/paracetamol y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o medicamentos relacionados, puede dar lugar a sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción simultánea con medicamentos sedantes se debe reservar para pacientes para los que no es posible un tratamiento alternativo. Si se decide prescribir tramadol/paracetamol concomitantemente con medicamentos sedantes, se debe utilizar la dosis efectiva más baja y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible.
Se debe hacer un estrecho seguimiento de los pacientes por si apareciesen síntomas de depresión respiratoria y sedación. Es este sentido, es muy recomendable informar a los pacientes y a sus cuidadores de que estén atentos a estos síntomas (ver sección 4.5).
Metabolismo del CYP2D6
Tramadol es metabolizado por la enzima hepática CYP2D6. Si un paciente presenta una deficiencia o carencia total de esta enzima, es posible que no se obtenga un efecto analgésico adecuado. Los cálculos indican que hasta el 7% de la población de raza blanca puede presentar esta deficiencia. Sin embargo, si el paciente es un metabolizador ultrarrápido, existe el riesgo de desarrollar efectos adversos de toxicidad por opioides, incluso a las dosis prescritas de forma habitual.
Los síntomas generales de la toxicidad por opioides son confusión, somnolencia, respiración superficial, pupilas contraídas, náuseas, vómitos, estreñimiento y falta de apetito. En los casos graves, esto puede incluir síntomas de depresión circulatoria y respiratoria, que puede ser potencialmente mortal y muy rara vez mortal. Las estimaciones de prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos en diferentes poblaciones se resumen a continuación:
| Población Africana/etíope Afroamericana Asiática Caucásica Griega Húngara Europea del norte | %Prevalencia 29% 3,4% a 6,5% 1,2% a 2% 3,6% a 6,5% 6,0% 1,9% 1% a 2% |
Uso postoperatorio en niños
En la bibliografía publicada hay informes de que tramadol administrado en el postoperatorio a niños después de una amigdalectomía y/o adenoidectomía por apnea obstructiva del sueño provoca acontecimientos adversos raros, pero potencialmente mortales. Se deben extremar las precauciones cuando se administre tramadol a niños para el alivio del dolor postoperatorio y debe acompañarse de una estrecha vigilancia de los síntomas de toxicidad por opioides, incluida depresión respiratoria.
Niños con deterioro de la función respiratoria
No se recomienda el uso de tramadol en niños que puedan tener un deterioro de la función respiratoria, incluidos trastornos neuromusculares, enfermedades cardiacas o respiratorias graves, infecciones pulmonares o de las vías respiratorias altas, traumatismo múltiple o que estén sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos. Estos factores pueden empeorar los síntomas de toxicidad por opioides.
Este medicamento contiene menos de 23 mg de sodio (1 mmol) por comprimido; esto es, esencialmente “exento de sodio”.
Precauciones
– Tramadol/paracetamol debe utilizarse con precaución en pacientes dependientes de opioides, pacientes con traumatismo craneal, pacientes propensos a convulsiones, pacientes con trastornos de las vías biliares, pacientes en estado de shock, pacientes con alteración del estado de consciencia por motivos desconocidos, pacientes con problemas que afecten al centro respiratorio o a la función respiratoria o aquellos con elevación de la presión intracraneal.
– En algunos pacientes, la sobredosis de paracetamol puede causar toxicidad hepática.
– A dosis terapéuticas el tramadol puede causar síntomas de abstinencia. Se han notificado casos raros de dependencia y abuso (ver sección 4.8).
– Pueden producirse reacciones de abstinencia similares a las ocurridas durante la abstinencia de opioides (ver sección 4.8).
– En un estudio se observó que el uso de tramadol con enflurano y óxido nitroso durante la anestesia general potenciaba el recuerdo intraoperatorio. Hasta que se disponga de más información, debe evitarse el uso de tramadol durante la anestesia ligera.
– Cuando un paciente ya no necesite tratamiento con tramadol, puede ser aconsejable reducir de forma gradual la dosis para prevenir los síntomas de abstinencia.
Después de un tratamiento a largo plazo (>3 meses) con el uso de analgésicos cada dos días o con mayor frecuencia, puede aparecer o agravarse la cefalea. La cefalea producida por abuso de medicación (CAM – Cefalea por Abuso de Medicación) no se debe tratar aumentando la dosis de analgésico. En estos casos, se debe interrumpir la administración de analgésicos con asesoramiento del médico.
Puede desarrollarse tolerancia y dependencia psíquica y física, en especial después del uso a largo plazo.
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
El uso concomitante de tramadol y medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), inhibidores de la MAO (ver sección 4.3), antidepresivos tricíclicos y mirtazapina, puede producir toxicidad por serotonina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser, por ejemplo:
• Clono espontáneo.
• Clono ocular o inducible con agitación o diaforesis.
• Temblor e hiperreflexia.
• Hipertonía y temperatura corporal superior a 38°C y clono ocular o inducible.
La retirada de los medicamentos serotoninérgicos normalmente produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas.
No se recomienda el uso concomitante con:
• Alcohol
El alcohol aumenta el efecto sedante de los analgésicos opioides.
El efecto sobre el estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y el manejo de máquinas.
Debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas y medicamentos que contengan alcohol.
• Carbamazepina y otros inductores enzimáticos
Riesgo de reducir la eficacia y la duración del efecto debido a la reducción de la concentración plasmática de tramadol. El metabolismo de paracetamol puede estar alterado en pacientes en tratamiento con inductores enzimáticos y aumenta su potencial hepatotóxico.
• Agonistas/Antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina)
Reducción del efecto analgésico por el bloqueo competitivo de los receptores, con riesgo de síndrome de abstinencia.
Uso concomitante que debe tenerse en cuenta:
• Se han observado casos aislados de síndrome serotoninérgico asociados temporalmente al uso terapéutico de tramadol y otros medicamentos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y triptanes. Algunos de los signos del síndrome serotoninérgico son, por ejemplo, confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclonía y diarrea.
• Medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o medicamentos relacionados
El uso concomitante de opioides y medicamentos sedantes, como benzodiazepinas o medicamentos relacionados, aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte debido al efecto depresor del SNC aditivo. Debe limitarse la dosis y la duración del uso simultáneo (ver sección 4.4).
• Otros derivados opioides (incluyendo fármacos antitusivos y tratamientos de sustitución), barbitúricos y benzodiacepinas.
Aumento del riesgo de depresión respiratoria, que puede ser mortal en caso de sobredosis.
• Otros depresores del sistema nervioso central, como otros derivados opioides (incluyendo fármacos antitusivos y tratamientos de sustitución), barbitúricos, benzodiacepinas, otros ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos sedantes, antihistamínicos sedantes, neurolépticos, fármacos antihipertensivos de acción central, talidomida y baclofeno.
Estos medicamentos pueden agravar la depresión central. El efecto sobre el estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y el manejo de máquinas.
• Al haberse observado un incremento del INR, se recomienda la evaluación periódica del tiempo de protrombina cuando se administra tramadol/paracetamol junto con medicamentos similares a la warfarina.
• Otros medicamentos que, según se sabe, inhiben el CYP3A4, como el ketoconazol y la eritromicina, pueden inhibir el metabolismo del tramadol (N-desmetilación) y, probablemente, el metabolismo del metabolito O-desmetilado activo. Aún no se ha estudiado la importancia clínica de esta interacción.
• Tramadol puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (tales como bupropión, mirtazapina, tetrahidrocannabinol).
La tasa de absorción del paracetamol puede verse incrementada por la metoclopramida o la domperidona. La absorción puede verse reducida por la colestiramina.
En un número limitado de estudios, el uso del antiemético antagonista de los receptores 5-HT3 ondansetrón en el periodo preoperatorio y posoperatorio aumentó la necesidad de tramadol en pacientes con dolor posoperatorio.
4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Tramadol/paracetamol es una combinación fija de principios activos que incluye tramadol y no debe utilizarse durante el embarazo.
Datos relativos al paracetamol
Una gran cantidad de datos en mujeres embarazadas indican la ausencia de toxicidad fetal/neonatal o malformaciones congénitas. Los estudios epidemiológicos sobre el desarrollo neurológico de niños expuestos a paracetamol en el útero muestran resultados no concluyentes. Si es clínicamente necesario, puede utilizarse paracetamol durante el embarazo, pero debe usarse la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible y con la menor frecuencia posible.
Datos relativos al tramadol
El tramadol no debe utilizarse durante el embarazo al no existir datos suficientes que permitan garantizar la seguridad del tramadol en las mujeres embarazadas. El tramadol administrado antes del parto o durante el parto no afecta a la contracción uterina. En neonatos puede producir alteraciones del ritmo respiratorio no relevantes desde el punto de vista clínico. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo puede provocar síntomas de abstinencia en el neonato tras el nacimiento a consecuencia de la habituación.
Lactancia
Datos relativos al paracetamol
El paracetamol se excreta en la leche materna, aunque no en cantidades significativas desde el punto de vista clínico. Las referencias publicadas no contraindican la lactancia en mujeres que están tomando medicamentos que contienen paracetamol únicamente.
Datos relativos al tramadol
El tramadol y sus metabolitos se encuentran en pequeñas cantidades en la leche materna.
Aproximadamente el 0,1% de la dosis materna de tramadol se excreta en la leche. Durante el periodo inmediato que sigue al parto, si la madre recibe una dosis de hasta 400 mg al día por vía oral, la cantidad media de tramadol ingerida por el lactante correspondería al 3% de la dosis, ajustada al peso materno. Por este motivo, no se debe administrar tramadol durante la lactancia o bien se debe suspender la lactancia durante el tratamiento con tramadol. En general, tras la administración de una dosis única de tramadol, no es necesario interrumpir la lactancia materna.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
El tramadol puede causar somnolencia o mareo, que pueden verse potenciados por el alcohol u otros depresores del SNC. Si resulta afectado, el paciente no debe conducir ni utilizar máquinas.
4.8. Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes en los estudios clínicos realizados con la combinación de paracetamol/tramadol fueron náuseas, mareo y somnolencia, que se observaron en más del 10% de los pacientes.
Para clasificar la incidencia de las reacciones adversas se han utilizado los siguientes términos:
Muy frecuentes (?1/10)
Frecuentes (?1/100 a ?1/10)
Poco frecuentes (?1/1.000 a ?1/100)
Raras (?1/10.000 a ?1/1.000)
Muy raras (<1/10.000)
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden de gravedad descendente:
Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
Frecuencia no conocida: hipoglucemia
Trastornos psiquiátricos:
Frecuentes: confusión, alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, nerviosismo, euforia), trastornos del sueño
Poco frecuentes: depresión, alucinaciones, pesadillas, amnesia
Raros: dependencia farmacológica
Trastornos del sistema nervioso:
Muy frecuentes: mareo, somnolencia
Frecuentes: cefalea, temblor
Poco frecuentes: contracciones musculares involuntarias, parestesia, tinnitus
Raros: ataxia, convulsiones, síncope, trastornos del habla
Trastornos oculares:
Raros: visión borrosa, miositis, midriasis
Trastornos cardiacos:
Poco frecuentes: hipertensión, palpitaciones, taquicardia, arritmia
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Poco frecuentes: disnea
Trastornos gastrointestinales:
Muy frecuentes: náuseas
Frecuentes: vómitos, estreñimiento, boca seca, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia
Poco frecuentes: disfagia, melena
Trastornos hepatobiliares:
Poco frecuentes: niveles elevados de transaminasas hepáticas
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
Frecuentes: sudoración, prurito
Poco frecuentes: reacciones cutáneas (p. ej., erupción cutánea, urticaria)
Trastornos renales y urinarios:
Poco frecuentes: albuminuria, trastornos de la micción (disuria, retención urinaria)
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
Poco frecuentes: escalofríos, sofocos, dolor torácico.
Estudio posterior a la comercialización
Muy raro: abuso
Se han notificado casos muy raros de reacciones cutáneas graves.
Las siguientes reacciones adversas no se han observado en los estudios clínicos, pero no se puede descartar que sucedan, dado que se sabe que están asociadas a la administración de tramadol o paracetamol:
Tramadol
– Hipotensión postural, bradicardia, desmayo (colapso).
– La vigilancia del tramadol posterior a la comercialización ha puesto de manifiesto casos raros de alteraciones del efecto de la warfarina, incluida la prolongación del tiempo de protrombina.
– Casos raros: reacciones alérgicas con síntomas respiratorios (p. ej., disnea, broncoespasmo, respiración sibilante, edema angioneurótico) y reacción anafiláctica.
– Casos raros: alteraciones del apetito, debilidad motora y depresión respiratoria.
– Tras la administración de tramadol pueden producirse efectos secundarios con variación individual de su intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y la duración del tratamiento). Estos pueden incluir: alteraciones del estado de ánimo (normalmente euforia, ocasionalmente disforia asociada a intranquilidad), alteraciones en la actividad (normalmente supresión, ocasionalmente aumento) y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (p. ej., comportamiento respecto a las decisiones, trastornos de la percepción).
– Se ha observado una exacerbación del asma, aunque no se ha confirmado una relación causal con el medicamento.
– Pueden producirse los siguientes síntomas de abstinencia, similares a los síntomas de abstinencia de opiáceos: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, agitación, ansiedad, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Tras la retirada repentina del hidrocloruro de tramadol se han observado muy raramente los siguientes síntomas: ataques de pánico, ansiedad grave, alucinaciones, parestesia, tinnitus y síntomas poco comunes del sistema nervioso central.
Paracetamol
– Las reacciones adversas del paracetamol son raras, pero puede producirse hipersensibilidad, incluida erupción cutánea. Se han referido alteraciones del recuento sanguíneo, incluida trombocitopenia y agranulocitosis, aunque éstas no estaban asociadas necesariamente de forma causal con el paracetamol.
– Diversos casos han sugerido que el paracetamol puede causar hipoprotrombinemia cuando se administra con compuestos similares a la warfarina. En otros estudios no hubo variaciones en el tiempo de protrombina.
Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es.
4.9. Sobredosis
Tramadol/paracetamol es una combinación fija de principios activos. En caso de sobredosis, los síntomas pueden incluir los signos y síntomas de toxicidad del tramadol o del paracetamol o de toxicidad de ambos principios activos.
Síntomas de sobredosis de tramadol:
En principio, en la intoxicación con tramadol cabe esperar síntomas similares a los de otros analgésicos (opioides) de acción central. Estos incluyen, en particular, miosis, vómitos, colapso cardiovascular, trastornos del conocimiento, incluido coma, convulsiones y depresión respiratoria, que puede causar parada respiratoria.
Síntomas de sobredosis de paracetamol:
La sobredosis es especialmente preocupante, sobre todo en niños. Los síntomas en las primeras 24 horas son palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. Al cabo de 12 o 48 horas desde la ingestión puede aparecer daño hepático. Pueden producirse alteraciones del metabolismo de la glucosa y acidosis metabólica. En la intoxicación grave, el fallo hepático puede derivar en encefalopatía, coma y muerte. Puede desarrollarse un fallo renal grave con necrosis tubular, incluso en ausencia de daño hepático grave. También se han notificado arritmias cardiacas y pancreatitis.
Las dosis de paracetamol entre 7,5 g y 10 g o superiores, en adultos, pueden causar daño hepático. Se cree que las cantidades excesivas de un metabolito tóxico pueden unirse irreversiblemente al tejido hepático (al contrario de lo que suele ocurrir cuando se ingieren cantidades normales de paracetamol, que son destoxificadas de forma adecuada por el glutatión).
Tratamiento de urgencia:
– trasladar inmediatamente a una unidad especializada;
– mantener las funciones respiratoria y circulatoria;
– antes de iniciar el tratamiento debe extraerse una muestra de sangre, lo antes posible tras la sobredosis, para determinar la concentración plasmática de paracetamol y tramadol y para realizar análisis hepáticos;
– deben realizarse análisis hepáticos al inicio (de la sobredosis) y deben repetirse en intervalos de 24 horas. Suele observarse un incremento de las enzimas hepáticas (ASAT, ALAT) que se normaliza al cabo de una o dos semanas;
– debe vaciarse el estómago induciendo el vómito por irritación (cuando el paciente está consciente) o lavado gástrico;
– deben iniciarse medidas de soporte, como despejar las vías respiratorias y mantener la función cardiovascular; debe utilizarse naloxona para invertir la depresión respiratoria; los ataques deben controlarse con diazepam.
– el tramadol se elimina de la sangre mínimamente por hemodiálisis o hemofiltración. Por tanto, no se recomienda el tratamiento de la intoxicación aguda por tramadol/paracetamol con hemodiálisis o hemofiltración para la destoxificación.
Es esencial el tratamiento inmediato de la sobredosis de paracetamol. Incluso en ausencia de síntomas iniciales significativos, los pacientes deben ser enviados urgentemente a un hospital para recibir atención médica inmediata. Si un adulto o adolescente ha ingerido cerca de 7,5 g o más de paracetamol o si un niño ha ingerido > 150 mg/kg de paracetamol en las 4 horas anteriores, deberá efectuarse un lavado gástrico. La concentración de paracetamol en la sangre debe evaluarse 4 horas después de la sobredosis, con el fin de poder predecir el riesgo de daño hepático (a través del nomograma de sobredosis de paracetamol). Puede ser necesaria la administración de metionina oral o N-acetilcisteína (NAC) intravenosa, que puede tener un efecto beneficioso en las 48 horas siguientes a la sobredosis. La administración de NAC intravenosa resulta más beneficiosa cuando se inicia en las 8 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. No obstante, la NAC debe seguir administrándose si el tiempo transcurrido desde la sobredosis es superior a 8 horas y debe continuarse para un tratamiento completo. El tratamiento con NAC debe iniciarse inmediatamente si se sospecha que se ha producido una sobredosis masiva. Debe disponerse de medidas de soporte generales.
Independientemente de la cantidad de paracetamol ingerida, el antídoto del paracetamol, NAC, debe administrarse lo antes posible, por vía oral o intravenosa, si es posible en las 8 horas siguientes a la sobredosis.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Opioides combinados con otros analgésicos; tramadol y paracetamol, código ATC: N02AJ13
Analgésicos
El tramadol es un analgésico opioide que actúa sobre el sistema nervioso central. El tramadol es un agonista puro no selectivo de los receptores opioides ?, ? y ?, con mayor afinidad con los receptores ?. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y la potenciación de la liberación de serotonina. El tramadol tiene un efecto antitusivo. A diferencia de la morfina, un amplio rango de dosis analgésicas de tramadol no tiene efecto depresivo respiratorio. Tampoco resulta afectada la motilidad gastrointestinal. Los efectos cardiovasculares suelen ser leves. Se considera que la potencia del tramadol es entre una décima y una sexta parte de la de la morfina.
El mecanismo exacto de las propiedades analgésicas del paracetamol es desconocido y puede tener efectos centrales y periféricos.
Tramadol/paracetamol está clasificado por la OMS como un analgésico de Clase II y debe utilizarse en consecuencia según lo indicado por el médico.
Población pediátrica
Los efectos de la administración enteral y parenteral de tramadol se han investigado en ensayos clínicos en los que han participado más de 2.000 pacientes pediátricos desde neonatos hasta 17 años. Las indicaciones para el tratamiento del dolor estudiadas en esos ensayos clínicos incluyeron dolor después de una cirugía (principalmente abdominal), tras cirugía de extracciones dentales, debido a fracturas, quemaduras y traumatismos, así como otros procesos que cursan con dolor y que requieran un tratamiento analgésico durante al menos 7 días.
Se ha comprobado que la eficacia de tramadol es superior a placebo, y superior o igual a paracetamol, nalbufina, petidina o dosis bajas de morfina, en dosis únicas de hasta 2 mg/kg o en dosis múltiples de hasta 8 mg/kg por día (hasta un máximo de 400 mg por día). Los ensayos clínicos realizados confirman la eficacia de tramadol. El perfil de seguridad de tramadol fue similar en pacientes adultos y en pacientes pediátricos mayores de 1 año (ver sección 4.2).
5.2. Propiedades farmacocinéticas
El tramadol se administra en forma racémica, y las formas [-] y [+] de tramadol y su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque el tramadol se absorbe rápidamente tras su administración, su absorción es más lenta (y su semivida más larga) que la del paracetamol.
Después de una dosis oral única de un comprimido recubierto con película de Tramadol Paracetamol (37,5 mg + 325 mg), se alcanza una concentración plasmática máxima de 64,3/55,5 ng/ml [(+)‑tramadol/(-)‑tramadol] y 4,2 ?g/ml (paracetamol), respectivamente, al cabo de 1,8 h [(+)‑tramadol/(-)‑tramadol] y 0,9 h (paracetamol). La semivida media de eliminación t1/2 es de 5,1/4,7 h [(+)‑tramadol/(-)‑tramadol] y de 2,5 h (paracetamol).
En los estudios farmacocinéticos en voluntarios sanos, tras la administración oral única y repetida de tramadol/paracetamol no se observaron variaciones significativas de los parámetros cinéticos obtenidos por cada uno de los ingredientes activos en comparación con los parámetros de los ingredientes activos utilizados solos.
Absorción:
El tramadol racémico se absorbe rápidamente y casi por completo tras su administración oral. La biodisponibilidad absoluta media de una dosis única de 100 mg se sitúa en torno al 75%. Tras la administración repetida, la biodisponibilidad aumenta hasta aproximadamente el 90%.
Tras la administración de tramadol/paracetamol, la absorción oral del paracetamol es rápida y casi completa y tiene lugar principalmente en el intestino delgado. La concentración plasmática máxima de paracetamol se alcanza al cabo de 1 hora y no resulta modificada por la administración concomitante de tramadol.
La administración oral de tramadol/paracetamol con alimentos no tiene un efecto significativo en la concentración plasmática ni en el grado de absorción del tramadol ni del paracetamol; por consiguiente, tramadol/paracetamol se puede administrar con o sin alimentos.
Distribución:
El tramadol presenta una alta afinidad con los tejidos (Vd,? = 203 ? 40 l). Su unión con las proteínas plasmáticas es de alrededor del 20%.
El paracetamol parece experimentar una amplia distribución por la mayoría de los tejidos del organismo, excepto el tejido adiposo. Su volumen aparente de distribución está en torno a 0,9 l/kg. Una pequeña parte (≈20%) del paracetamol se une a las proteínas plasmáticas.
Biotransformación:
El tramadol se metaboliza ampliamente tras su administración oral. Aproximadamente el 30% de la dosis se excreta inalterada en la orina, mientras que el 60% de la dosis se excreta en forma de metabolitos.
El tramadol es metabolizado por O-desmetilación (catalizado por la enzima CYP2D6) en el metabolito M1, y a través de N-desmetilación (catalizado por CYP3A) en el metabolito M2. M1 es metabolizado nuevamente por N-desmetilación y por conjugación con ácido glucurónico. La semivida de eliminación plasmática de M1 es de 7 horas. El metabolito M1 tiene propiedades analgésicas y es más potente que el fármaco original. La concentración plasmática de M1 es varias veces inferior a la del tramadol y es improbable que el efecto clínico varíe con una dosis múltiple.
La inhibición de uno o de ambos tipos de isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6, implicados en el metabolismo de tramadol, puede afectar a la concentración plasmática de tramadol o de su metabolito activo.
El paracetamol se metaboliza sobre todo en el hígado a través de dos vías hepáticas principales: glucuronidación y sulfatación. Esta última vía puede saturarse rápidamente en dosis superiores a las dosis terapéuticas. Una pequeña parte (menos del 4%) es metabolizada por el citocromo P450 en un compuesto intermedio activo (N-acetilbenzoquinoneimina) que, en condiciones de uso normales, es inactivado rápidamente por el glutatión reducido y es excretado en la orina tras su conjugación con cisteína y ácido mercaptúrico. Sin embargo, en caso de sobredosis masiva, aumenta la cantidad de este metabolito tóxico.
Eliminación:
El tramadol y sus metabolitos son excretados principalmente por los riñones. La semivida de eliminación del paracetamol es de 2 a 3 horas en adultos, más breve en niños y ligeramente más larga en neonatos y pacientes cirróticos. El paracetamol es excretado principalmente por la formación dependiente de la dosis de derivados glucuroconjugados y sulfoconjugados. Menos del 9% del paracetamol se excreta inalterado en la orina. En caso de insuficiencia renal, se prolonga la semivida de ambos compuestos.
Población pediátrica
La farmacocinética de tramadol y O-desmetiltramadol después de la administración oral de una dosis única y de dosis múltiples en pacientes de edades comprendidas entre 1 y 16 años se ha encontrado que generalmente es similar a la de los adultos cuando se ajusta la dosis en relación al peso corporal, pero con una mayor variabilidad interindividual en niños de 8 años y menores.
En niños menores de 1 año, se ha estudiado la farmacocinética de tramadol y O-desmetiltramadol pero no se ha descrito completamente. La información de los estudios que incluyen este grupo de edad, indica que la tasa de formación de O-desmetiltramadol vía CYP2D6 aumenta de manera continuada en neonatos, y se asume que los niveles de actividad del CYP2D6 en adultos se alcanzan aproximadamente a la edad de un año. Además, los sistemas de glucuronidación inmaduros y la función renal inmadura pueden dar lugar a una eliminación lenta y a la acumulación de O-desmetiltramadol en niños menores de 1 año.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
No se han llevado a cabo estudios preclínicos específicos con la combinación fija (tramadol y paracetamol) para evaluar sus efectos cancerígenos o mutagénicos o sus efectos en la fertilidad.
No se ha observado ningún efecto teratógeno que se pueda atribuir al tratamiento en la progenie de ratas tratadas oralmente con la combinación de tramadol/paracetamol.
Se ha demostrado que la combinación de tramadol/paracetamol es embriotóxica y fetotóxica en ratas a una dosis tóxica para la madre (50/434 mg/kg de tramadol/paracetamol), es decir, 8,3 veces la dosis terapéutica máxima en el ser humano. No se ha observado ningún efecto teratógeno a esta dosis. La toxicidad para el embrión y el feto dio lugar a una disminución del peso fetal y un aumento de las costillas supernumerarias. Dosis inferiores, causantes de efectos tóxicos maternos menos graves (10/87 y 25/217 mg/kg de tramadol/paracetamol) no tuvieron efectos tóxicos en el embrión ni en el feto.
Los resultados de las pruebas de mutagenicidad estándar no pusieron de manifiesto ningún riesgo genotóxico potencial del tramadol en el ser humano.
Los resultados de los estudios de carcinogénesis no indican un riesgo potencial del tramadol en el ser humano.
Estudios en animales con dosis altas de tramadol han demostrado efectos en el desarrollo de los órganos, la osificación y la mortalidad neonatal asociados a la toxicidad materna. La fertilidad reproductiva y el desarrollo de las crías no resultaron afectados. El tramadol atraviesa la placenta. No se observó ningún efecto en la fertilidad tras la administración oral de tramadol en dosis hasta 50 mg/kg en ratas macho y hasta 75 mg/kg en ratas hembra.
En amplias investigaciones no se ha encontrado ningún dato relevante de riesgo genotóxico del paracetamol en dosis terapéuticas (no tóxicas).
Los estudios a largo plazo en ratas y ratones no revelaron ninguna evidencia de efectos de origen tumoral relevantes a dosis no hepatotóxicas de paracetamol
No se dispone de estudios convencionales que utilicen las normas actualmente aceptadas para la evaluación de la toxicidad para la reproducción y el desarrollo.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Núcleo del comprimido:
Almidón de maíz pregelatinizado
Almidón de maíz
Almidón glicolato sódico (tipo A) de patata
Celulosa microcristalina (Avicel PH 102)
Estearato de magnesio
Recubrimiento:
Opadry Amarillo 03K82345 (hipromelosa 6 cPs (E464), dióxido de titanio (E171), triacetina, óxido de hierro amarillo (E172)).
6.2. Incompatibilidades
No procede.
6.3. Periodo de validez
3 años.
6.4. Precauciones especiales de conservación
No requiere precauciones especiales de conservación.
6.5. Naturaleza y contenido del envase
Blíster de PVC-PVdC/aluminio
o
Blíster de PVC/aluminio
Tamaños de envase:
2, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 ó 100 comprimidos recubiertos con película.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Aurovitas Spain, S.A.U.
Avda. de Burgos, 16-D
28036 Madrid
España
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
74.915
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha de la primera autorización: Marzo de 2012
Renovación de la autorización: Febrero de 2018
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
04/2020