Ficha técnica - PROGRAF 5 mg/ml CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
1 ml de concentrado para solución para perfusión contiene 5 mg de tacrolimus.
Excipientes con efecto conocido: 200 mg/ml de aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado y 638 mg/ml de etanol anhidro.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Concentrado para solución para perfusión intravenosa.
El concentrado es una solución incolora transparente.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Profilaxis del rechazo del trasplante en receptores de aloinjertos hepáticos, renales o cardiacos.
Tratamiento del rechazo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores.
4.2. Posología y forma de administración
El tratamiento con Prograf requiere un control cuidadoso realizado por personal debidamente cualificado y equipado. Únicamente médicos con experiencia en tratamientos inmunosupresores y en el manejo de pacientes con trasplantes deben recetar este medicamento y realizar cambios en la pauta inmunosupresora.
Consideraciones generales
La dosis inicial recomendada indicada más adelante es con fines orientativos. La dosis de Prograf debe basarse principalmente en la evaluación clínica del rechazo y la tolerancia de cada paciente individualmente, con la ayuda de la monitorización de las concentraciones en sangre (ver más adelante las concentraciones mínimas en sangre completa recomendadas). En caso de que se observen síntomas clínicos de rechazo, debe considerarse la modificación de la pauta inmunosupresora.
Prograf puede administrarse por vía intravenosa u oral. En general, la administración puede iniciarse por vía oral. En caso necesario, puede administrarse el contenido de la cápsula en forma de suspensión en agua a través de una sonda nasogástrica.
Prograf se administra habitualmente en combinación con otros inmunosupresores durante el periodo posoperatorio inicial. La dosis de Prograf puede variar dependiendo de la pauta inmunosupresora elegida.
Posología
Recomendaciones de dosificación – Trasplante hepático
Profilaxis del rechazo del trasplante – adultos
El tratamiento oral con Prograf debe comenzar a una dosis de 0,10–0,20 mg/kg/día, dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche). La administración debe iniciarse aproximadamente 12 horas después de que haya finalizado la cirugía.
En caso de que la administración por vía oral no sea posible debido al estado clínico del paciente, deberá iniciarse el tratamiento intravenoso con 0,01–0,05 mg/kg/día en forma de infusión continua durante 24 horas.
Profilaxis del rechazo del trasplante – pacientes pediátricos
Debe administrarse una dosis inicial de 0,30 mg/kg/día, dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche). Si el estado clínico del paciente impide la administración oral, deberá administrarse una dosis intravenosa inicial de 0,05 mg/kg/día, en forma de infusión continua durante 24 horas.
Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante en pacientes adultos y pediátricos
La dosis de Prograf se reduce generalmente durante el periodo postrasplante. En algunos casos, es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a una monoterapia basada en Prograf. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Tratamiento del rechazo – pacientes adultos y pediátricos
Se han utilizado dosis elevadas de Prograf, tratamiento concomitante con corticosteroides y la introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono/policlonales para tratar los episodios de rechazo. Si se observan signos de toxicidad (por ejemplo, reacciones adversas graves, ver sección 4.8.), puede ser necesario reducir la dosis de Prograf. Para la conversión a Prograf, se debe iniciar el tratamiento con la dosis oral inicial recomendada en la inmunosupresión primaria.
Para la información relativa al paso de ciclosporina a Prograf, ver “Ajustes de dosis en poblaciones específicas de pacientes”.
Recomendaciones de dosificación – Trasplante renal
Profilaxis del rechazo del trasplante – adultos
El tratamiento con Prograf debe comenzar con una dosis de 0,20–0,30 mg/kg/día, dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche). La administración debe iniciarse dentro de las 24 horas después de que haya finalizado la cirugía.
En caso de que la administración por vía oral no sea posible debido al estado clínico del paciente, deberá iniciarse el tratamiento intravenoso con 0,05–0,10 mg/kg/día en forma de infusión continua durante 24 horas.
Profilaxis del rechazo del trasplante – pacientes pediátricos
Se debe administrar una dosis oral inicial de 0,30 mg/kg/día dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche). Si la situación clínica del paciente impide la administración oral debe administrarse una dosis intravenosa inicial de 0,075–0,100 mg/kg/día como infusión continua durante 24 horas.
Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante en pacientes adultos y pediátricos
La dosis de Prograf se reduce generalmente durante el periodo postrasplante. En algunos casos, es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a un tratamiento doble basado en Prograf. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Tratamiento del rechazo – pacientes adultos y pediátricos
Se han utilizado dosis elevadas de Prograf, tratamiento concomitante con corticosteroides y la introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono/policlonales para tratar los episodios de rechazo. Si se observan signos de toxicidad (por ejemplo, reacciones adversas graves, ver sección 4.8.), puede ser necesario reducir la dosis de Prograf. Para la conversión a Prograf, se debe iniciar el tratamiento con la dosis oral inicial recomendada en la inmunosupresión primaria.
Para la información relativa al paso de la ciclosporina a Prograf, ver “Ajustes de dosis en poblaciones específicas de pacientes”.
Recomendaciones de dosificación – Trasplante cardiaco
Profilaxis del rechazo del trasplante – adultos
Se puede utilizar Prograf con inducción con anticuerpos (permitiendo un comienzo retrasado del tratamiento con Prograf) o de forma alternativa sin inducción con anticuerpos en pacientes clínicamente estables.
Tras inducción con anticuerpos, el tratamiento con Prograf oral debe comenzar con una dosis de 0,075 mg/kg/día dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche). La administración debe iniciarse a los 5 días de finalizar la cirugía, tan pronto como se estabilice la situación clínica del paciente. Si no puede administrarse la dosis por vía oral debido a la situación clínica del paciente, debe iniciarse el tratamiento intravenoso con 0,01 a 0,02 mg/kg/día en forma de infusión continua durante 24 horas.
Se ha publicado una estrategia alternativa en la que se administra tacrolimus oral en las 12 horas posteriores al trasplante. Este enfoque se ha reservado para pacientes sin alteraciones de los órganos (por ej. disfunción renal). En este caso se utilizó una dosis inicial de tacrolimus oral de 2 a 4 mg al día en combinación con micofenolato mofetilo y corticosteroides, o en combinación con sirolimus y corticosteroides.
Profilaxis del rechazo del trasplante – pacientes pediátricos
Se ha utilizado Prograf con o sin inducción con anticuerpos en trasplante de corazón pediátrico.
En los pacientes sin inducción con anticuerpos, si se inicia el tratamiento intravenoso con Prograf, la dosis inicial recomendada es de 0,03–0,05 mg/kg/día en forma de infusión continua durante 24 horas, cuyo objetivo es conseguir concentraciones de tacrolimus en sangre completa de 15–25 ng/ml. Los pacientes deben pasar a la administración oral tan pronto como sea clínicamente posible. La primera dosis de tratamiento oral debe ser 0,30 mg/kg/día comenzando de 8–12 horas tras suspender la administración intravenosa.
Tras inducción con anticuerpos, si se inicia el tratamiento oral con Prograf, la dosis de inicio recomendada es de 0,10–0,30 mg/kg/día dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche).
Ajuste de dosis durante el periodo postrasplante en pacientes adultos y pediátricos
La dosis de Prograf se reduce generalmente durante el periodo postrasplante. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus, y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Tratamiento del rechazo – pacientes adultos y pediátricos
Se han utilizado dosis elevadas de Prograf, tratamiento concomitante con corticoesteroides, y la introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono/policlonales para tratar los episodios de rechazo.
En los pacientes adultos que se convierten a Prograf, se debe administrar una dosis oral inicial de 0,15 mg/kg/día dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche).
En los pacientes pediátricos que se convierten a Prograf, se debe administrar una dosis oral inicial de 0,20–0,30 mg/kg/día dividida en dos tomas (por ejemplo, por la mañana y por la noche).
Para ver la información relativa al paso de ciclosporina a Prograf, ver “Ajustes de dosis en poblaciones específicas de pacientes”.
Recomendaciones de dosificación – Tratamiento del rechazo, otros aloinjertos
Las recomendaciones de dosis para los trasplantes de pulmón, páncreas e intestino se basan en datos limitados de ensayos clínicos prospectivos. En los pacientes trasplantados de pulmón se ha utilizado Prograf con una dosis oral inicial de 0,10–0,15 mg/kg/día, en los pacientes trasplantados de páncreas a una dosis oral inicial de 0,2 mg/kg/día y en trasplante intestinal a una dosis oral inicial de 0,3 mg/kg/día.
Ajustes de dosis en poblaciones específicas de pacientes
Pacientes con insuficiencia hepática
En pacientes con insuficiencia hepática grave puede ser necesaria una reducción de la dosis para mantener las concentraciones mínimas en sangre dentro de los límites recomendados.
Pacientes con insuficiencia renal
La función renal no afecta la farmacocinética de tacrolimus, por lo que generalmente no es necesario realizar ajustes de dosis. Sin embargo, debido al potencial nefrotóxico de tacrolimus, se recomienda vigilar cuidadosamente la función renal (incluyendo determinaciones seriadas de la concentración de creatinina sérica, el cálculo del aclaramiento de la creatinina y la vigilancia de la diuresis).
Población pediátrica
En general, los pacientes pediátricos requieren dosis entre 1 ½ y 2 veces mayores, que las dosis para los adultos para alcanzar concentraciones similares en sangre.
Personas de edad avanzada
Actualmente no existen datos disponibles que indiquen que sea necesario realizar ajustes de dosis en las personas de edad avanzada.
Conversión de ciclosporina
Se debe tener precaución cuando se pasen los pacientes de un tratamiento basado en ciclosporina a otro basado en Prograf (ver las secciones 4.4 y 4.5). El tratamiento con Prograf debe iniciarse después de evaluar las concentraciones de ciclosporina en sangre y la situación clínica del paciente. Debe retrasarse la administración en presencia de concentraciones elevadas de ciclosporina en sangre. En la práctica, el tratamiento con Prograf se ha iniciado 12 – 24 horas después de la interrupción del tratamiento con ciclosporina. La monitorización de las concentraciones de ciclosporina en sangre continuará después de la conversión debido a que puede haberse afectado la eliminación de ciclosporina.
Recomendaciones sobre la concentración mínima diana en sangre completa
La dosis debe basarse principalmente en las valoraciones clínicas de rechazo y tolerancia de cada paciente individual.
Como ayuda para optimizar la dosis, existen varias técnicas de inmunoensayo disponibles para determinar la concentración de tacrolimus en sangre completa, incluido un enzimoinmunoensayo semiautomatizado por micropartículas (MEIA). La comparación de las concentraciones que se indican en la literatura publicada y los valores individuales determinados en la práctica clínica debe evaluarse cuidadosamente, teniendo en consideración los métodos de análisis utilizados. En la práctica clínica actual, las concentraciones en sangre completa se determinan con métodos de inmunoensayo.
Las concentraciones mínimas de tacrolimus en sangre deben vigilarse durante el inicio del periodo pos-trasplante. Cuando se administra por vía oral, las concentraciones mínimas en sangre deben analizarse aproximadamente 12 horas después de la dosis, justo antes de la siguiente administración. La frecuencia del control de las concentraciones en sangre debe estar basada en las necesidades clínicas. Prograf es un medicamento de aclaramiento lento, por lo que pueden pasar varios días antes de que los ajustes en la dosis se reflejen en las concentraciones en sangre. Las concentraciones sanguíneas mínimas deben determinarse aproximadamente dos veces por semana durante el periodo pos-trasplante inmediato y después en forma periódica durante el tratamiento de mantenimiento. Las concentraciones mínimas de tacrolimus en sangre deben monitorizarse también después de los ajustes de dosis, los cambios en la pauta inmunosupresora, o después de la administración conjunta de sustancias que pudieran afectar las concentraciones de tacrolimus en sangre completa (ver sección 4.5).
El análisis de los estudios clínicos indica que la mayoría de los pacientes pueden ser controlados con éxito si las concentraciones mínimas de tacrolimus en sangre se mantienen por debajo de 20 ng/ml. Es necesario tener en cuenta el estado clínico del paciente al interpretar las concentraciones en sangre completa.
En la práctica clínica, las concentraciones mínimas en sangre completa detectadas suelen estar entre 5 y 20 ng/ml en pacientes con trasplante hepático, y entre 10 y 20 ng/ml en pacientes con trasplante renal y cardiaco durante el periodo posoperatorio temprano. Posteriormente, durante el tratamiento de mantenimiento, se debe intentar mantener las concentraciones en sangre entre 5 y 15 ng/ml en los pacientes con trasplante hepático, renal y cardiaco.
Forma de administración
El concentrado debe utilizarse para infusión intravenosa únicamente después de haberse diluido con un vehículo adecuado.
La concentración de la solución para infusión debe estar dentro del intervalo 0,004–0,100 mg/ml. El volumen total de infusión durante un periodo de 24 horas debe ser de 20–500 ml. La solución diluida no debe administrarse como bolo (ver sección 6.6).
Duración del tratamiento
Los pacientes deben pasar de la administración intravenosa a la administración oral tan pronto como las circunstancias individuales lo permitan. El tratamiento intravenoso no debe prolongarse durante más de 7 días.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad al tacrolimus o a otros macrólidos.
Hipersensibilidad a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1, especialmente el aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado o compuestos estructuralmente relacionados.
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Durante el periodo pos-trasplante inicial, debe realizarse un control de los siguientes parámetros de manera rutinaria: presión sanguínea, ECG, estado neurológico y visual, concentraciones de glucosa en sangre en ayunas, concentraciones de electrolitos (en particular de potasio), pruebas de funcionalidad hepática y renal, parámetros hematológicos, valores de coagulación y determinación de proteínas en plasma. En caso de que se observen variaciones clínicamente significativas, debe considerarse un ajuste de la pauta inmunosupresora.
Sustancias con potencial de interacción
Los inhibidores o inductores del CYP3A4 solo se deben administrar de manera simultánea con tacrolimus después de consultar con un especialista en trasplantes, debido a la posibilidad de interacciones medicamentosas que produzcan reacciones adversas graves, incluidos el rechazo o la toxicidad (ver sección 4.5).
Inhibidores del CYP3A4
El uso simultáneo con inhibidores del CYP3A4 puede aumentar los niveles sanguíneos de tacrolimus, lo que podría provocar reacciones adversas graves, incluidas nefrotoxicidad, neurotoxicidad y prolongación del intervalo QT. Se recomienda evitar el uso simultáneo de inhibidores potentes del CYP3A4 (como ritonavir, cobicistat, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, telitromicina, claritromicina o josamicina) con tacrolimus. Si no se puede evitar, se debe monitorizar con frecuencia los niveles sanguíneos de tacrolimus desde los primeros días de administración simultánea, bajo la supervisión de un especialista en trasplantes, con el fin de, si procede, ajustar la dosis de tacrolimus, para mantener una exposición similar a tacrolimus. La función renal, el ECG incluido el intervalo QT y la situación clínica del paciente también se deben monitorizar estrechamente.
El ajuste de la dosis se debe basar en la situación individual de cada paciente. Es posible que se requiera una reducción inmediata de la dosis en el momento en que se inicie el tratamiento (ver sección 4.5).
De manera similar, la suspensión de inhibidores del CYP3A4 puede afectar a la tasa de metabolismo de tacrolimus y en consecuencia, provocar niveles sanguíneos subterapéuticos de este, lo que hace necesarias una monitorización estrecha y la supervisión de un especialista en trasplantes.
Inductores del CYP3A4
El uso simultáneo con inductores del CYP3A4 puede reducir los niveles sanguíneos de tacrolimus, lo que puede aumentar el riesgo de rechazo del trasplante. Se recomienda evitar el uso simultáneo de inductores potentes del CYP3A4 (como rifampicina, fenitoína o carbamazepina) con tacrolimus. Si no se puede evitar, se debe monitorizar con frecuencia los niveles sanguíneos de tacrolimus desde los primeros días de administración simultánea, bajo la supervisión de un especialista en trasplantes, con el fin de, si procede, ajustar la dosis de tacrolimus, para mantener una exposición similar a tacrolimus. La función del injerto también se debe monitorizar estrechamente (ver sección 4.5).
De manera similar, la suspensión de inductores del CYP3A4 puede afectar a la tasa de metabolismo de tacrolimus y, en consecuencia, provocar niveles sanguíneos supraterapéuticos de este, lo que hace necesarias una monitorización estrecha y la supervisión de un especialista en trasplantes.
Medicamentos a base de plantas
Cuando se toma Prograf se deben evitar los medicamentos a base de plantas que contienen la Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) u otros medicamentos a base de plantas debido al riesgo de interacciones que conducen bien a una disminución de las concentraciones sanguíneas de tacrolimus y a una reducción del efecto clínico de tacrolimus, o bien a un aumento de las concentraciones sanguíneas de tacrolimus y al riesgo de toxicidad de tacrolimus (ver sección 4.5).
Otras interacciones
Se debe evitar la administración concomitante de ciclosporina y tacrolimus, y se debe tener precaución cuando se administra tacrolimus a pacientes que han recibido previamente ciclosporina (ver las secciones 4.2 y 4.5).
Se debe evitar la toma elevada de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (ver sección 4.5).
Algunas combinaciones de tacrolimus con determinados medicamentos con conocidos efectos neurotóxicos pueden aumentar el riesgo de estos efectos (ver sección 4.5).
Vacunación
Los inmunosupresores pueden influir sobre la respuesta a la vacunación, y, por ello, las vacunas pueden ser menos eficaces durante el tratamiento con tacrolimus. Se debe evitar el uso de vacunas vivas atenuadas.
Nefrotoxicidad
Tacrolimus puede producir deterioro de la función renal en pacientes que han recibido un trasplante. La insuficiencia renal aguda sin intervención activa puede progresar a insuficiencia renal crónica. Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con la función renal alterada, ya que puede ser necesario reducir la dosis de tacrolimus. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar cuando tacrolimus se administra simultáneamente con medicamentos asociados a nefrotoxicidad (ver sección 4.5). Se debe evitar el uso simultáneo de tacrolimus con medicamentos con efectos conocidos de nefrotoxicidad. Cuando no se pueda evitar la administración simultánea, se deben monitorizar estrechamente la concentración mínima en sangre de tacrolimus y la función renal, y se debe considerar la reducción de la dosis si se produce nefrotoxicidad.
Trastornos gastrointestinales
Se ha notificado perforación gastrointestinal en pacientes tratados con tacrolimus. Debido a que la perforación gastrointestinal es un evento médico importante que puede ser potencialmente mortal o una condición grave, se deben considerar los tratamientos adecuados inmediatamente después de que ocurran sospechas de síntomas o signos.
Debido a que las concentraciones sanguíneas de tacrolimus pueden cambiar significativamente durante los episodios de diarrea, se recomienda una monitorización adicional de las concentraciones de tacrolimus durante los episodios de diarrea.
Trastornos cardiacos
La hipertrofia ventricular o la hipertrofia del tabique interventricular, que aparecen en los informes como cardiomiopatías, se han observado en raras ocasiones. En la mayor parte de los casos han sido reversibles y han ocurrido principalmente en niños con concentraciones mínimas de tacrolimus en sangre mucho más elevadas que las concentraciones máximas recomendadas. Otros factores que se ha observado que aumentan el riesgo de estos problemas clínicos incluyen patología cardiaca previa, uso de corticosteroides, hipertensión, disfunción renal o hepática, infecciones, sobrecarga de líquidos y edema. Así, los pacientes de alto riesgo, en particular los niños pequeños y aquellos que reciben un tratamiento inmunosupresor importante deben ser controlados, utilizando procedimientos tales como ecocardiografía o ECG antes y después del trasplante (por ejemplo inicialmente, a los tres meses y, posteriormente, a los 9–12 meses). En caso de que se observaran alteraciones, debe evaluarse una reducción de la dosis de Prograf o el cambio de tratamiento a otro agente inmunosupresor. Tacrolimus puede prolongar el intervalo QT, y puede causar taquicardia ventricular Torsades de Pointes. Debe tenerse precaución en pacientes con factores de riesgo para prolongar el intervalo QT, incluyendo los pacientes con historia clínica personal o familiar de prolongación del intervalo QT, insuficiencia cardiaca congestiva, bradiarritmias y desequilibrios electrolíticos. Se debe tener precaución en pacientes en los que se ha diagnosticado o se sospecha el Síndrome congénito de intervalo QT prolongado o prolongación del intervalo QT adquirido o pacientes con medicación concomitante que se sabe que prolonga el intervalo QT, induce desequilibrios electrolíticos o que se sabe que aumenta la exposición a tacrolimus (ver sección 4.5).
Trastornos linfoproliferativos y neoplasias malignas
Se ha observado que algunos pacientes tratados con Prograf desarrollan trastornos linfoproliferativos asociados con el virus Epstein Barr (VEB) (ver sección 4.8). Los pacientes que cambian al tratamiento con Prograf no deben recibir un tratamiento antilinfocítico concomitante. Se ha descrito que los niños muy pequeños (< 2 años), seronegativos para el VEB-VCA, tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoproliferación. Por este motivo, en este grupo de pacientes debe evaluarse la serología para el VEB-VCA antes de iniciar el tratamiento con Prograf. Durante el tratamiento, se recomienda una vigilancia cuidadosa con PCR-VEB. Un resultado positivo de PCR-VEB puede persistir durante meses, y, por lo tanto, no es indicativo per se de enfermedad linfoproliferativa o linfoma.
Al igual que con otros agentes inmunosupresores, debido al riesgo potencial de alteraciones malignas de la piel, se debe minimizar la exposición a la luz solar y a los rayos UV utilizando ropa protectora adecuada y empleando una crema protectora con un elevado factor de protección.
Al igual que con otros potentes agentes inmunosupresores, el riesgo de cáncer secundario es desconocido (ver sección 4.8).
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR)
Se ha notificado que pacientes tratados con tacrolimus han desarrollado el síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR). Si los pacientes tratados con tacrolimus presentan síntomas que indican SEPR como cefalea, alteración del estado mental, convulsiones o alteraciones visuales, se debe llevar a cabo un procedimiento radiológico (por ej. RMN). Si se diagnostica SEPR, se aconseja un control adecuado de la presión sanguínea y la suspensión inmediata del tacrolimus sistémico. La mayoría de los pacientes se recupera de forma completa una vez tomadas las medidas apropiadas.
Trastornos oculares
Se han notificado trastornos oculares, en ocasiones con progresión a pérdida de la visión, en pacientes tratados con tacrolimus. En algunos casos se ha notificado su resolución al cambiar a otro tratamiento inmunosupresor. Se debe advertir a los pacientes que comuniquen la aparición de cambios de agudeza visual, cambios en la visión de los colores, visión borrosa o defectos del campo visual; en todos estos casos se recomienda una evaluación inmediata, con derivación al oftalmólogo si procede.
Infecciones, incluidas las infecciones oportunistas
Los pacientes en tratamiento con medicamentos inmunosupresores, incluido Prograf, presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones, incluidas infecciones oportunistas (bacterianas, fúngicas, víricas y protozoarias) como la infección por CMV, la nefropatía asociada al virus BK y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada al virus JC. Los pacientes también corren un mayor riesgo de contraer infecciones con hepatitis vírica (por ejemplo, la reactivación de la hepatitis B y C y la infección de novo, así como la hepatitis E, que puede llegar a ser crónica). Con frecuencia estas infecciones están asociadas a una elevada carga inmunosupresora total, y pueden conducir a situaciones graves o potencialmente mortales incluyendo el rechazo del injerto que los médicos deben de considerar en el diagnóstico diferencial de los pacientes inmunodeprimidos que presenten una función hepática o renal deteriorada o síntomas neurológicos. La prevención y el tratamiento se deben hacer de acuerdo con las guías clínicas apropiadas.
Aplasia Eritrocitaria Pura
En pacientes tratados con tacrolimus se han notificado casos de aplasia eritrocitaria pura (AEP). En todos estos pacientes se notificaron factores de riesgo para AEP tales como infección por parvovirus B19, enfermedad subyacente o medicaciones concomitantes asociadas con AEP.
Excipientes
Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión contiene aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado que se ha descrito que puede provocar reacciones de tipo anafiláctico. Se recomienda especial precaución en pacientes que recibieron previamente preparaciones con aceite de ricino polioxietilenado, ya sea por inyección intravenosa o por infusión y en pacientes con predisposición alérgica. Es posible reducir el riesgo de anafilaxis con la infusión lenta de Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión reconstituido o mediante la administración previa de un antihistamínico. Los pacientes deben ser observados atentamente durante los primeros 30 minutos de la infusión por una posible reacción de tipo anafiláctico. Este medicamento contiene 638 mg de alcohol (etanol) en 5 mg/ml de solución para perfusión intravenosa, que equivale a 16 ml de cerveza o 7 ml de vino. La pequeña cantidad de alcohol que contiene este medicamento no produce ningún efecto perceptible.
Si se administra accidentalmente, ya sea por vía arterial o perivasal, el concentrado para solución para perfusión de Prograf 5 mg/ml reconstituido puede causar irritación en el punto de inyección.
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Interacciones metabólicas
El tacrolimus sistémico disponible se metaboliza a través del CYP3A4 hepático. También existe evidencia de metabolismo gastrointestinal a través del CYP3A4 de la pared intestinal. El uso concomitante de medicamentos o preparados a base de plantas conocidos por inhibir o inducir el CYP3A4 puede afectar al metabolismo de tacrolimus y, por lo tanto, elevar o disminuir su concentración sanguínea. De manera similar, la suspensión de tales medicamentos o preparados a base de plantas puede afectar a la tasa de metabolismo de tacrolimus y en consecuencia, a los niveles sanguíneos de tacrolimus.
Los estudios farmacocinéticos han indicado que el aumento de los niveles sanguíneos de tacrolimus cuando se administra de manera simultánea con inhibidores del CYP3A4 es principalmente un resultado del aumento de la biodisponibilidad oral de tacrolimus debida a la inhibición del metabolismo gastrointestinal. El efecto sobre el aclaramiento hepático es menos pronunciado.
Se recomienda encarecidamente monitorizar estrechamente las concentraciones sanguíneas de tacrolimus bajo la supervisión de un especialista en trasplantes, así como monitorizar la función del injerto, la prolongación del intervalo QT (con ECG), la función renal y otras reacciones adversas, incluida la neurotoxicidad, cuando se utilizan de forma concomitante sustancias con potencial de alterar el metabolismo del CYP3A4 y, si procede, ajustar o interrumpir la dosis de tacrolimus, para mantener una exposición similar de tacrolimus (ver las secciones 4.2 y 4.4). De manera similar, se debe monitorizar estrechamente a los pacientes cuando se utilice tacrolimus de manera simultánea con múltiples sustancias que afecten al CYP3A4, dado que los efectos sobre la exposición de tacrolimus se pueden potenciar o contrarrestar.
En la tabla siguiente se muestran medicamentos que tienen efectos sobre tacrolimus. Los ejemplos de interacciones medicamentosas no pretenden ser completos o exhaustivos y, en consecuencia, se debe consultar la ficha de cada medicamento que se administre de manera simultánea con tacrolimus para ver la información relativa a la ruta metabólica, vías de interacción, riesgos potenciales y medidas específicas que tomar respecto a la administración simultánea.
Medicamentos que tienen efectos sobre tacrolimus
| Clase o nombre del medicamento/sustancia | Efecto de la interacción medicamentosa | Recomendaciones relativas a la administración simultánea |
| Pomelo o zumo de pomelo | Puede aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., neurotoxicidad, prolongación del intervalo QT) [ver sección 4.4]. | Evitar el pomelo y el zumo de pomelo. |
| Ciclosporina | Puede aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus. Además, pueden producirse efectos nefrotóxicos sinérgicos/aditivos. | Se debe evitar el uso simultáneo de ciclosporina y tacrolimus [ver sección 4.4]. |
| Productos con efectos nefrotóxicos o neurotóxicos conocidos: aminoglicósidos, inhibidores de girasa, vancomicina, sulfametoxazol + trimetoprima, AINE, ganciclovir, aciclovir, anfotericina B, ibuprofeno, cidofovir, foscarnet | Pueden potenciar los efectos nefrotóxicos o neurotóxicos de tacrolimus. | Se recomienda evitar el uso simultáneo de tacrolimus con medicamentos con efectos nefrotóxicos conocidos. Si no se puede evitar la administración simultánea, monitorizar la función renal y otros efectos adversos y ajustar la dosis de tacrolimus si es necesario. |
| Inhibidores potentes del CYP3A4: agentes antifúngicos (p. ej., ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol), antibióticos macrólidos (p. ej., telitromicina, troleandomicina, claritromicina, josamicina), inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej., ritonavir, nelfinavir, saquinavir), inhibidores de la proteasa del VHC (p. ej., telaprevir, boceprevir y la combinación de ombitasvir y paritaprevir con ritonavir, cuando se utiliza con y sin dasabuvir), nefazodona, el potenciador farmacocinético cobicistat y los inhibidores de quinasas idelalisib, ceritinib. También se han observado potentes interacciones con el antibiótico macrólido eritromicina. | Puede aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., nefrotoxicidad, neurotoxicidad, prolongación del intervalo QT), lo que requiere monitorización estrecha [ver sección 4.4]. Se pueden producir aumentos rápidos y pronunciados en los niveles de tacrolimus, en un plazo de tan solo 1–3 días tras la administración simultánea, a pesar de la reducción inmediata de la dosis de tacrolimus. La exposición global de tacrolimus puede aumentar >5 veces. Cuando se administran simultáneamente combinaciones de ritonavir, la exposición de tacrolimus puede aumentar > 50 veces. Casi todos los pacientes pueden requerir una reducción de la dosis de tacrolimus, y también puede ser necesaria una interrupción temporal de tacrolimus. El efecto sobre las concentraciones sanguíneas de tacrolimus puede permanecer durante varios días una vez que se complete la administración simultánea. | Se recomienda evitar el uso simultáneo. Si no se puede evitar la administración simultánea de un inhibidor potente del CYP3A4, evaluar omitir la dosis de tacrolimus el día en que se inicia el inhibidor potente del CYP3A4. Reiniciar tacrolimus al día siguiente a una dosis reducida, según las concentraciones en sangre de tacrolimus. Los cambios en la dosis y en la frecuencia de administración de tacrolimus se deben individualizar y ajustar, si es necesario, en función de las concentraciones mínimas de tacrolimus, que se deben evaluar al inicio, monitorizar con frecuencia en el transcurso (desde los primeros días) y reevaluar cuando se complete el inhibidor del CYP3A4 y después. Una vez finalizado, la dosis y la frecuencia de administración apropiadas de tacrolimus deben guiarse por las concentraciones en sangre de tacrolimus. Monitorizar estrechamente la función renal, el ECG para detectar prolongación del intervalo QT y otros efectos adversos. |
| Inhibidores del CYP3A4 moderados o débiles: agentes antifúngicos (p. ej., fluconazol, isavuconazol, clotrimazol, miconazol), antibióticos macrólidos (p. ej., azitromicina), bloqueadores de los canales de calcio (p. ej., nifedipino, nicardipino, diltiazem, verapamilo), amiodarona, danazol, etinilestradiol, lansoprazol, omeprazol, los antivirales VHC elbasvir/grazoprevir y glecaprevir/pibrentasvir, el antiviral CMV letermovir y los inhibidores de la tirosina quinasa nilotinib, crizotinib e imatinib y preparados a base de plantas (chinos) que contienen extractos de Schisandra sphenanthera | Pueden aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., neurotoxicidad, prolongación del intervalo QT) [ver sección 4.4]. Puede producirse un aumento rápido del nivel de tacrolimus. | Monitorizar frecuentemente las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus, desde los primeros días de administración simultánea. Reducir la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. Monitorizar estrechamente la función renal, el ECG para detectar prolongación del intervalo QT y otros efectos adversos. |
| In vitro, se ha demostrado que las siguientes sustancias son potenciales inhibidores del metabolismo de tacrolimus: bromocriptina, cortisona, dapsona, ergotamina, gestodeno, lidocaína, mefenitoína, midazolam, nilvadipino, noretisterona, quinidina, tamoxifeno | Pueden aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., neurotoxicidad, prolongación del intervalo QT) [ver sección 4.4]. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y reducir la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. Monitorizar estrechamente la función renal, el ECG para detectar prolongación del intervalo QT y otros efectos adversos. |
| Inductores potentes del CYP3A4: rifampicina, fenitoína carbamazepina, apalutamida, enzalutamida, mitotano o hierba de San Juan (Hypericum perforatum) | Pueden reducir las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de rechazo [ver sección 4.4]. El efecto máximo sobre las concentraciones sanguíneas de tacrolimus puede alcanzarse 1–2 semanas después de la administración simultánea. El efecto puede permanecer 1–2 semanas después de la finalización del tratamiento. | Se recomienda evitar el uso simultáneo. Si no se puede evitar, los pacientes pueden requerir un aumento de la dosis de tacrolimus. Los cambios en la dosis de tacrolimus se deben individualizar y ajustar, si es necesario, en función de las concentraciones mínimas de tacrolimus, que se deben evaluar al inicio, monitorizar con frecuencia en el transcurso (desde los primeros días) y reevaluar cuando se complete el inductor del CYP3A4 y después. Una vez finalizado el uso del inductor del CYP3A4, puede ser necesario ajustar gradualmente la dosis de tacrolimus. Monitorizar estrechamente la función del injerto. |
| Inductores moderados del CYP3A4: metamizol, fenobarbital, isoniazida, rifabutina, efavirenz, etravirina, nevirapina; inductores débiles del CYP3A4: flucloxacilina | Pueden reducir las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de rechazo [ver sección 4.4]. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. Monitorizar estrechamente la función del injerto. |
| Productos con alta afinidad conocida por las proteínas plasmáticas, p. ej.: AINE, anticoagulantes orales, antidiabéticos orales | Tacrolimus se une ampliamente a las proteínas plasmáticas. Deben considerarse posibles interacciones con otros principios activos con alta afinidad conocida por las proteínas plasmáticas. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y ajustar la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. |
| Agentes procinéticos: metoclopramida, cimetidina e hidróxido de magnesio-aluminio | Pueden aumentar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de reacciones adversas graves (p. ej., neurotoxicidad, prolongación del intervalo QT). | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y reducir la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. Monitorizar estrechamente la función renal, la prolongación del intervalo QT mediante ECG y otros efectos adversos. |
| Dosis de mantenimiento de corticosteroides | Pueden reducir las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar el riesgo de rechazo [ver sección 4.4]. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y aumentar la dosis de tacrolimus si es necesario [ver sección 4.2]. Monitorizar estrechamente la función del injerto. |
| Dosis elevadas de prednisolona o metilprednisolona | Pueden afectar a los niveles sanguíneos de tacrolimus (aumento o reducción) cuando se administra para el tratamiento del rechazo agudo. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y ajustar la dosis de tacrolimus si es necesario. |
| Tratamiento antiviral de acción directa (AAD) | Puede tener impacto sobre la farmacocinética de tacrolimus mediante cambios en la función hepática durante el tratamiento AAD, relacionado con el aclaramiento del virus de la hepatitis. Puede producirse una reducción de los niveles sanguíneos de tacrolimus. Sin embargo, el potencial inhibidor del CYP3A4 de algunos AAD puede contrarrestar el efecto o provocar un aumento de los niveles sanguíneos de tacrolimus. | Monitorizar las concentraciones mínimas en sangre de tacrolimus y ajustar la dosis de tacrolimus si es necesario para garantizar la continuidad de la eficacia y la seguridad. |
Debido a que el tratamiento con tacrolimus se puede asociar con hipercalemia o puede aumentar la hipercalemia preexistente, se debe evitar un alto consumo de potasio o de diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida, triamtereno o espironolactona) (ver sección 4.4). Se debe tener precaución cuando tacrolimus se administra de manera simultánea con otros agentes que aumentan el potasio sérico, como trimetoprima y cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol), ya que se sabe que trimetoprima actúa como un diurético ahorrador de potasio como amilorida. Se recomienda una monitorización estrecha del potasio sérico.
Efecto de tacrolimus sobre el metabolismo de otros medicamentos
Tacrolimus es un conocido inhibidor del CYP3A4; por lo tanto, su uso concomitante con medicamentos conocidos por metabolizarse por vías dependientes del CYP3A4 puede afectar al metabolismo de dichos medicamentos.
La semivida de ciclosporina se alarga cuando se administra simultáneamente con tacrolimus. Además, pueden producirse efectos nefrotóxicos aditivos/sinérgicos. Por este motivo, no se recomienda la asociación de ciclosporina y tacrolimus, y debe tenerse precaución cuando se administra tacrolimus a pacientes tratados previamente con ciclosporina (ver las secciones 4.2 y 4.4).
Se ha demostrado que tacrolimus eleva la concentración sanguínea de fenitoína.
Debido a que tacrolimus puede reducir el aclaramiento de los anticonceptivos basados en esteroides provocando un aumento de la exposición hormonal, se debe tener una especial precaución cuando se decidan los métodos anticonceptivos.
Existe un conocimiento limitado de las interacciones entre tacrolimus y las estatinas. Los datos disponibles sugieren que la farmacocinética de las estatinas no se modifica por la administración concomitante de tacrolimus.
Datos en animales han mostrado que tacrolimus puede disminuir el aclaramiento y aumentar la vida media de pentobarbital y fenazona.
Ácido micofenólico
Se debe tener precaución al cambiar un tratamiento combinado de ciclosporina (que interfiere con la recirculación enterohepática del ácido micofenólico) a tacrolimus (que carece de este efecto), ya que esto podría generar cambios en la exposición al ácido micofenólico. Los fármacos que interfieren con el ciclo enterohepático del ácido micofenólico pueden reducir la concentración plasmática y la eficacia del ácido micofenólico. Cuando se cambie de ciclosporina a tacrolimus o viceversa puede ser necesario realizar un seguimiento farmacológico del ácido micofenólico.
Los inmunosupresores pueden influir sobre la respuesta a la vacunación, y, por ello, las vacunas pueden ser menos eficaces durante el tratamiento con tacrolimus. Debe evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas (ver sección 4.4).
4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Datos en humanos demuestran que tacrolimus es capaz de atravesar la placenta. Los datos disponibles limitados de receptores de trasplante de órganos no muestran ninguna evidencia de un aumento del riesgo de efectos adversos a lo largo y al finalizar el embarazo con tacrolimus comparado con otros fármacos inmunosupresores. Sin embargo, se han notificado casos de abortos espontáneos. Hasta el momento no existen disponibles otros datos epidemiológicos relevantes. Debido a la necesidad de tratamiento, se puede considerar tacrolimus en mujeres embarazadas cuando no existe ninguna alternativa más segura y cuando los beneficios potenciales justifican el riesgo para el feto.
En caso de exposición en el útero, se recomienda monitorizar potenciales efectos adversos de tacrolimus en el recién nacido (especialmente los efectos en los riñones). Existe un riesgo de parto prematuro (< 37 semanas) así como de hiperpotasemia en el recién nacido, que sin embargo se normaliza de forma espontánea.
En ratas y conejos, tacrolimus causó toxicidad embriofetal a dosis que demostraron toxicidad en la madre (ver sección 5.3).
Lactancia
Los datos en humanos demuestran que tacrolimus se excreta en la leche materna. Como no es posible descartar los efectos perjudiciales sobre el recién nacido, las pacientes no deben amamantar a sus hijos mientras estén bajo tratamiento con Prograf.
Fertilidad
Se ha observado en ratas un efecto negativo en la fertilidad de los machos manifestada por un menor número de espermatozoides y por una menor movilidad de los mismos (ver sección 5.3).
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No procede.
4.8. Reacciones adversas
El perfil de reacciones adversas asociadas con el uso de medicamentos inmunosupresores es con frecuencia difícil de establecer debido a la presencia de enfermedades subyacentes y al uso conjunto de otros medicamentos.
Muchas de las reacciones adversas que se indican a continuación son reversibles y/o responden a una reducción de la dosis. La administración oral parece estar asociada con una menor incidencia de efectos adversos en comparación con la administración intravenosa. Las reacciones adversas se enumeran a continuación en orden descendente de frecuencia de manifestación: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Infecciones e infestaciones
Como es bien conocido en otros potentes agentes inmunosupresores, los pacientes tratados con tacrolimus tienen frecuentemente un elevado riesgo de infecciones (virales, bacterianas, fúngicas, protozoarias). Puede agravarse la evolución de las infecciones preexistentes. Pueden producirse infecciones generalizadas y localizadas.
Se han notificado casos de infección por CMV, nefropatía asociada a virus BK, así como casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada a virus JC en pacientes tratados con inmunosupresores, incluido Prograf.
Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluidos quistes y pólipos)
Los pacientes tratados con inmunosupresores tienen mayor riesgo de sufrir neoplasias malignas. Se han notificado neoplasias benignas, así como malignas, incluyendo trastornos linfoproliferativos asociados con VEB y neoplasias cutáneas asociadas al tratamiento con tacrolimus.
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | |
| frecuentes: | anemia, leucopenia, trombocitopenia, leucocitosis, análisis eritrocitario anormal |
| poco frecuentes: | coagulopatías, anomalías en los análisis de la coagulación y del sangrado, pancitopenia, neutropenia |
| raras: | púrpura trombocitopénica trombótica, hipoprotrombinemia, microangiopatía trombótica |
| frecuencia no conocida: | aplasia eritrocitaria pura, agranulocitosis, anemia hemolítica, neutropenia febril |
Trastornos del sistema inmunológico
Se han observado reacciones alérgicas y anafilactoides en pacientes tratados con tacrolimus (ver sección 4.4 bajo Excipientes).
| Trastornos endocrinos | |
| raras: | hirsutismo |
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición | |
| muy frecuentes: | hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperpotasemia |
| frecuentes: | hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, sobrecarga de líquidos, hiperuricemia, disminución del apetito, acidosis metabólica, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, otras anomalías electrolíticas |
| poco frecuentes: | deshidratación, hipoproteinemia, hiperfosfatemia, hipoglucemia |
Trastornos psiquiátricos
| muy frecuentes: | insomnio |
| frecuentes: | síntomas de ansiedad, confusión y desorientación, depresión, estado de ánimo deprimido, alteraciones del humor, pesadillas, alucinaciones, trastornos mentales |
| poco frecuentes: | trastornos psicóticos |
| Trastornos del sistema nervioso | |
| muy frecuentes: | temblor, cefalea |
| frecuentes: | convulsiones, alteraciones de la conciencia, parestesias y disestesias, neuropatías periféricas, mareo, alteración de la expresión escrita, trastornos del sistema nervioso |
| poco frecuentes: | coma, hemorragias del sistema nervioso central y accidentes cerebrovasculares, parálisis y paresia, encefalopatía, anormalidades del habla y del lenguaje, amnesia |
| raras: | hipertonía |
| muy raras: | miastenia |
| frecuencia no conocida: | síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) |
| Trastornos oculares | |
| frecuentes: | visión borrosa, fotofobia, alteraciones oculares |
| poco frecuentes: | cataratas |
| raras: | ceguera |
| frecuencia no conocida: | neuropatía óptica |
| Trastornos del oído y del laberinto | |
| frecuentes: | acúfenos |
| poco frecuentes: | hipoacusia |
| raras: | sordera neurosensorial |
| muy raras: | audición alterada |
| Trastornos cardiacos | ||
| frecuentes: | alteraciones isquémicas de las arterias coronarias, taquicardia | |
| poco frecuentes: | arritmias ventriculares y parada cardiaca, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatías, hipertrofia ventricular, arritmias supraventriculares, palpitaciones | |
| raras: | derrame pericárdico | |
| muy raras: | Torsades de Pointes | |
| Trastornos vasculares | ||
| muy frecuentes: | hipertensión | |
| frecuentes: | hemorragias, acontecimientos tromboembólicos e isquémicos, trastornos vasculares periféricos, trastornos vasculares hipotensivos | |
| poco frecuentes: | infarto, trombosis venosa profunda en miembros, shock | |
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | ||
| frecuentes: | disnea, trastornos pulmonares parenquimatosos, derrame pleural, faringitis, tos, congestión e inflamación nasales | |
| poco frecuentes: | insuficiencias respiratorias, trastornos del tracto respiratorio, asma | |
| raras: | síndrome de sufrimiento respiratorio agudo | |
| Trastornos gastrointestinales | ||
| muy frecuentes: | diarrea, náuseas | |
| frecuentes: | trastornos inflamatorios gastrointestinales, perforación y úlceras gastrointestinales, hemorragias gastrointestinales, estomatitis y úlceras, ascitis, vómitos, dolores gastrointestinales y abdominales, signos y síntomas dispépticos, estreñimiento, flatulencia, distensión, deposiciones blandas, signos y síntomas gastrointestinales | |
| poco frecuentes: | íleo paralítico, pancreatitis aguda y crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, vaciamiento gástrico alterado | |
| raras: | subíleo, pseudoquiste pancreático | |
| Trastornos hepatobiliares | ||
| frecuentes: | colestasis e ictericia, lesión hepatocelular y hepatitis, colangitis | |
| raras: | trombosis de la arteria hepática, enfermedad hepática por oclusión venosa | |
| muy raras: | insuficiencia hepática, trastornos de los conductos biliares | |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | |||||||||||
| frecuentes: | prurito, erupción, alopecia, acné, aumento de la sudoración | ||||||||||
| poco frecuentes: | dermatitis, fotosensibilidad | ||||||||||
| raras: | necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) | ||||||||||
| muy raras: | síndrome de Stevens-Johnson | ||||||||||
| Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo | |||||||||||
| frecuentes: | artralgia, espasmos musculares, dolor en una extremidad, dolor de espalda | ||||||||||
| poco frecuentes: | trastornos articulares | ||||||||||
| raras: | disminución de la movilidad | ||||||||||
| Trastornos renales y urinarios | |||||||||||
| muy frecuentes: | deterioro renal | ||||||||||
| frecuentes: | insuficiencia renal, insuficiencia renal aguda, oliguria, necrosis tubular renal, nefropatía tóxica, anormalidades de la orina, síntomas vesicales y uretrales | ||||||||||
| poco frecuentes: | anuria, síndrome urémico hemolítico | ||||||||||
| muy raras: | nefropatía, cistitis hemorrágica | ||||||||||
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | |||||||||||
| frecuentes: | trastornos asténicos, trastornos febriles, edema, dolor y malestar, alteración de la percepción de la temperatura corporal | ||||||||||
| poco frecuentes: | insuficiencia multiorgánica, enfermedad de tipo gripal, intolerancia a la temperatura, sensación de opresión torácica, sensación de inquietud, sensación anormal | ||||||||||
| raras: | sed, caída, opresión torácica, úlcera | ||||||||||
| muy raras: | tejido adiposo aumentado | ||||||||||
| Exploraciones complementarias | |||||||||||
| frecuentes: | anormalidades de las enzimas y de la función hepática, fosfatasa alcalina en sangre aumentada, peso aumentado | ||||||||||
| poco frecuentes: | amilasa elevada, ECG anormal, anomalías en los estudios de ritmo y pulso cardiaco, peso disminuido, lactato deshidrogenasa elevada en sangre | ||||||||||
| muy raras: | ecocardiograma anormal, intervalo QT del electrocardiograma prolongado | ||||||||||
| Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos | |||||||||||
| frecuentes: | disfunción primaria del trasplante | ||||||||||
Descripción de reacciones adversas seleccionadas
El dolor en una extremidad ha sido descrito en un número de informes de los casos publicados como parte del Síndrome Doloroso por Inhibición de Calcineurina (SDIC). Este se presenta usualmente como un dolor bilateral y simétrico, grave, ascendente en las extremidades inferiores y puede ser asociado a niveles de tacrolimus supraterapeúticos. Este síndrome puede responder a una reducción de la dosis. En algunos casos, fue necesario cambiar a una inmunosupresión alternativa.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es.
4.9. Sobredosis
La experiencia en relación con la sobredosificación es limitada. Se han descrito varios casos de sobredosis accidental; entre los síntomas observados están: temblor, cefaleas, náuseas y vómitos, infecciones, urticaria, letargo, aumento en las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y concentraciones elevadas de creatinina sérica, y aumento de las concentraciones de alanina-aminotransferasa.
No existe un antídoto específico para Prograf. En caso de que se produzca una sobredosis, deben implementarse los métodos habituales de apoyo y el tratamiento sintomático.
Por su alto peso molecular, su baja solubilidad en agua y su alta afinidad por las proteínas del plasma y los eritrocitos, es de suponer que tacrolimus no es dializable. En pacientes aislados con concentraciones en plasma muy elevadas, la hemofiltración o la hemodiafiltración han resultado eficaces para reducir las concentraciones tóxicas. En casos de intoxicación oral puede resultar útil el lavado gástrico y/o el uso de adsorbentes (como el carbón activado), si se utilizan poco después de la ingesta.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Inmunosupresores, inhibidores de la calcineurina, código ATC: L04AD02
Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos
A nivel molecular, los efectos de tacrolimus parecen estar mediados por su unión a una proteína citosólica (FKBP12), que es la responsable de la acumulación intracelular del compuesto. El complejo FKBP12-tacrolimus se une de forma específica y competitiva a la calcineurina, inhibiéndola. Esto produce una inhibición dependiente de calcio de las vías de transducción de señales en los linfocitos T, lo que impide la transcripción de un grupo concreto de genes de linfocinas.
Tacrolimus es un potente agente inmunosupresor cuya actividad se ha demostrado en experimentos tanto in vivo como in vitro.
En particular, tacrolimus inhibe la formación de linfocitos citotóxicos, que son los principales responsables del rechazo del injerto. Tacrolimus inhibe la activación de los linfocitos T y la proliferación de los linfocitos B dependiente de los linfocitos T cooperadores, así como la formación de linfocinas (como las interleucinas 2, 3 y el interferón-?) y la expresión del receptor de la interleucina-2.
Resultados de los datos publicados en otros trasplantes primarios de órganos
Prograf ha llegado a ser un tratamiento aceptado como medicamento inmunosupresor primario después del trasplante de páncreas, pulmón e intestinal. En estudios prospectivos publicados se investigó tacrolimus como inmunosupresor primario en aproximadamente 175 pacientes después de trasplante de pulmón, en 475 pacientes después del trasplante de páncreas y en 630 pacientes después del trasplante intestinal. En general, el perfil de seguridad de tacrolimus en estos estudios publicados pareció ser similar al informado en los estudios extensos, en que se utilizó tacrolimus como tratamiento primario en trasplante hepático, renal y cardíaco. A continuación se resumen los resultados de eficacia de los estudios más extensos en cada indicación.
Trasplante de pulmón
El análisis intermedio de un estudio multicéntrico reciente examinó 110 pacientes que se aleatorizaron en una proporción 1:1 a tacrolimus o ciclosporina. Tacrolimus se inició en infusión intravenosa continua en una dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg/día y tacrolimus oral se administró en una dosis de 0,05 a 0,3 mg/kg/día. Se informó una menor incidencia de episodios de rechazo agudo en los pacientes tratados con tacrolimus comparado con los tratados con ciclosporina (11,5% comparado con 22,6%) y una menor incidencia de rechazo crónico, el síndrome de bronquiolitis obliterante (2,86% comparado con 8,57%), en el primer año después del trasplante. La supervivencia de pacientes a un año fue de 80,8% en el grupo de tacrolimus y 83% en el grupo de ciclosporina (Treede y cols., 3rd ICI San Diego, EE.UU., 2004; Abstract 22).
Otro estudio aleatorizado incluyó 66 pacientes en el grupo de tacrolimus comparado con 67 pacientes en el grupo de ciclosporina. Tacrolimus se inició como una infusión intravenosa continua en una dosis de 0,025 mg/kg/día y tacrolimus por vía oral se administró en una dosis de 0,15 mg/kg/día con ajustes de dosis posteriores hasta concentraciones mínimas elegidas como objetivo de 10 a 20 ng/mL. La supervivencia de pacientes a 1 año fue de 83% en el grupo de tacrolimus y 71% en el grupo de ciclosporina, las tasas de supervivencia a 2 años fueron 76% y 66%, respectivamente. Los episodios de rechazo agudo por 100 paciente-días fueron numéricamente inferiores en el grupo de tacrolimus (0,85 episodios) que en el grupo de ciclosporina (1,09 episodios). La bronquiolitis obliterante apareció en el 21,7% de los pacientes en el grupo de tacrolimus comparado con 38,0% de los pacientes en el grupo de ciclosporina (p = 0,025). Un número significativamente mayor de pacientes tratados con ciclosporina (n = 13) requirieron un cambio a tacrolimus comparado con los pacientes tratados con tacrolimus que requirieron el cambio a ciclosporina (n = 2) (p = 0,02) (Keenan y cols., Ann Thoracic Surg 1995;60:580).
En otro estudio realizado en dos centros, se aleatorizó a 26 pacientes a tacrolimus comparado con 24 pacientes asignados al grupo de ciclosporina. Tacrolimus se inició como infusión intravenosa continua en una dosis de 0,05 mg/kg/día y tacrolimus oral se administró en una dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg/día con ajustes de dosis posteriores hasta concentraciones mínimas elegidas como objetivo de 12 a 15 ng/mL. Las tasas de supervivencia a 1 año fueron 73,1% en el grupo de tacrolimus comparado con 79,2% en el grupo de ciclosporina. La libertad de rechazo agudo fue superior en el grupo de tacrolimus en 6 meses (57,7% comparado con 45,8%) y en 1 año después del trasplante pulmonar (50% comparado con 33,3%) (Treede y cols., J Heart Lung Transplant 2001;20:511).
Los tres estudios demostraron tasas de supervivencia similares. Las incidencias de rechazo agudo fueron numéricamente inferiores con tacrolimus en los tres estudios, y uno de los estudios notificó una incidencia significativamente inferior de síndrome de bronquiolitis obliterante con tacrolimus.
Trasplante de páncreas
Un estudio multicéntrico incluyó 205 pacientes que sufrieron trasplante de riñón y páncreas simultáneo y que se aleatorizaron a tacrolimus (n = 103) o a ciclosporina (n = 102). La dosis oral inicial por protocolo de tacrolimus fue de 0,2 mg/kg/día con ajustes de dosis posteriores hasta concentraciones mínimas elegidas como objetivo de 8 a 15 ng/mL antes del Día 5, y 5 a 10 ng/mL después del Mes 6. La supervivencia del páncreas en 1 año fue significativamente superior con tacrolimus: 91,3% comparado con 74,5% con ciclosporina (p<0,0005), mientras que la supervivencia del injerto renal fue similar en ambos grupos. En total 34 pacientes cambiaron el tratamiento de ciclosporina a tacrolimus, mientras que sólo 6 pacientes tratados con tacrolimus requirieron un tratamiento alternativo (Bechstein y cols, Transplantation 2004;77:1221).
Trasplante intestinal
La experiencia clínica publicada de un solo centro acerca del uso de tacrolimus como tratamiento primario después del trasplante intestinal demostró que la tasa de supervivencia actuarial de 155 pacientes (65 sólo intestino, 75 hígado e intestino, y 25 multivisceral) que recibieron tacrolimus y prednisona fue de 75% en 1 año, 54% en 5 años y 42% en 10 años. En los años recientes la dosis oral inicial de tacrolimus fue de 0,3 mg/kg/día. Los resultados mejoraron continuamente al aumentar la experiencia a lo largo de 11 años. Diversas innovaciones, tal como técnicas para la detección precoz de infecciones por el virus Epstein-Barr (VEB) y CMV, aumento de médula ósea, uso complementario del antagonista de la interleucina-2 daclizumab, dosis iniciales de tacrolimus inferiores con concentraciones mínimas elegidas como objetivo de 10 a 15 ng/mL, y más recientemente la irradiación del aloinjerto se consideran contribuyentes a los mejores resultados en esta indicación a lo largo del tiempo (Abu-Elmagd y cols, Ann Surg 2001;234:404).
5.2. Propiedades farmacocinéticas
Absorción
En el hombre se ha demostrado que tacrolimus es capaz de absorberse a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Tras la administración oral de Prograf las concentraciones máximas (Cmax) de tacrolimus en sangre se alcanzan en aproximadamente 1 – 3 horas. En algunos pacientes, tacrolimus parece absorberse continuamente durante un periodo prolongado, lo que produce un perfil de absorción relativamente lineal. La biodisponibilidad oral media de tacrolimus se encuentra en el rango 20%-25%.
Después de la administración oral (0,30 mg/kg/día) en pacientes con trasplante hepático, se alcanzaron concentraciones en estado estacionario de Prograf en un plazo de 3 días en la mayoría de los pacientes.
En individuos sanos, se ha demostrado que las cápsulas duras de Prograf 0,5 mg, Prograf 1 mg y Prograf 5 mg son bioequivalentes cuando se administraron en dosis equivalentes.
La velocidad y grado de absorción de tacrolimus es superior en condiciones de ayuno. La presencia de alimento disminuye tanto la velocidad como el grado de absorción de tacrolimus, siendo el efecto más pronunciado después de una comida rica en grasas. El efecto de una comida rica en carbohidratos es menos importante.
En pacientes con trasplante hepático en condiciones estables, la biodisponibilidad oral de Prograf disminuyó cuando se administró después de alimentos con un contenido moderado de grasas (34% de calorías). Se observó una disminución en el AUC (27%) y la Cmax (50%) y un aumento en la tmax (173%) en sangre.
En un estudio con pacientes sometidos a trasplante renal estable, a los que se administró Prograf inmediatamente después de un desayuno continental estándar, el efecto sobre la biodisponibilidad oral fue menos pronunciado. Se observaron disminuciones en la AUC (2 a 12%) y en la Cmax (15 a 38%), y un aumento en la tmax (38 a 80%) en sangre completa.
La bilis no tiene influencia sobre la absorción del Prograf.
Existe una importante correlación entre el AUC y las concentraciones mínimas en sangre en estado estacionario. Por este motivo, el control de las concentraciones mínimas en sangre proporciona una buena estimación de la exposición sistémica.
Distribución y eliminación
En el hombre, la eliminación de tacrolimus después de la infusión intravenosa puede considerarse bifásica.
En la circulación sistémica, tacrolimus se une de manera importante a los eritrocitos, produciendo un cociente de distribución de concentraciones en sangre/plasma de aproximadamente 20:1. En el plasma, tacrolimus se une principalmente (> 98,8%) a las proteínas del plasma, en particular a la albúmina sérica y a la glicoproteína ácida ?-1.
Tacrolimus se distribuye ampliamente en el organismo. El volumen de distribución en estado estacionario basado en las concentraciones en plasma es de aproximadamente 1.300 l (en individuos sanos). Los resultados correspondientes basados en determinaciones en sangre mostraron una media de 47,6 l.
Tacrolimus es una sustancia de aclaramiento bajo. En individuos sanos, la media del aclaramiento total del organismo (TBC), calculada a partir de las concentraciones en sangre fue de 2,25 l/h. En pacientes adultos con trasplante hepático, renal y cardiaco, se ha observado un TBC de 4,1 l/h, 6,7 l/h y 3,9 l/h, respectivamente. En pacientes pediátricos con trasplante hepático, el TBC es de aproximadamente el doble que en los pacientes adultos con trasplante hepático. Ciertos factores, como los valores bajos de hematócrito y proteínas, que producen un aumento en la fracción libre de tacrolimus, o los aumentos del metabolismo inducidos por el uso de corticosteroides, se consideran responsables de las tasas elevadas de aclaramiento observadas después del trasplante.
La vida media de tacrolimus es larga y variable. En individuos sanos, la vida media en sangre es de aproximadamente 43 horas. En pacientes adultos y pediátricos con trasplante hepático, muestra una media de 11,7 y 12,4 horas, respectivamente, en comparación con las 15,6 horas observadas en pacientes adultos con trasplante renal. El aumento en las tasas de aclaramiento contribuye a la menor vida media observada en los pacientes con trasplante.
Metabolismo y biotransformación
Tacrolimus se metaboliza ampliamente en el hígado, principalmente a través del citocromo P450–3A4. Tacrolimus también se metaboliza considerablemente en la pared intestinal. Se han identificado varios metabolitos. Se ha demostrado in vitro que solamente uno de estos metabolitos presenta una actividad inmunosupresora similar a la de tacrolimus. Los demás metabolitos no tienen o tienen una leve actividad inmunosupresora. En la circulación sistémica solamente se encuentra presente uno de los metabolitos inactivos en bajas concentraciones. Por lo tanto, los metabolitos no contribuyen a la actividad farmacológica de tacrolimus.
Excreción
Tras la administración oral e intravenosa de tacrolimus marcado con C14, la mayor parte de la marca radiactiva se eliminó en las heces. Aproximadamente el 2% de la radiactividad se eliminó en la orina. En la orina y heces se detectó menos del 1% de tacrolimus no metabolizado, indicando que tacrolimus se metaboliza casi por completo antes de la eliminación, siendo la bilis la vía principal de eliminación.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
Los riñones y el páncreas fueron los primeros órganos afectados en los estudios de toxicidad realizados en ratas y monos. En ratas, tacrolimus produjo efectos tóxicos sobre el sistema nervioso y los ojos. En conejos, tras la administración intravenosa de tacrolimus se observaron efectos cardiotóxicos reversibles.
Se ha observado prolongación del intervalo QTc en algunas especies de animales cuando se administra tacrolimus intravenoso como infusión rápida/inyección de bolo a una dosis de 0,1 a 1,0 mg/kg. Las concentraciones en sangre máximas alcanzadas con estas dosis estaban por encima de 150 ng/ml, que es más de 6 veces la media de las concentraciones máximas observadas con Prograf en trasplante clínico.
Se observó toxicidad embriofetal en ratas y conejos, que se limitaron a dosis que causaron una toxicidad significativa en los animales maternos. En ratas, con dosis tóxicas se alteró la función reproductora femenina incluido el alumbramiento, y la descendencia presentó un menor crecimiento, viabilidad y pesos reducidos al nacer.
En ratas, se observó un efecto negativo de tacrolimus en la fertilidad masculina en forma de recuento espermático y motilidad reducidas.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado
Etanol anhidro.
6.2. Incompatibilidades
Cuando se diluya, este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos excepto los mencionados en la sección 6.6.
Los plásticos de PVC absorben tacrolimus. Los tubos, jeringas y otro tipo de material utilizado para preparar y administrar Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión no debe contener PVC.
Tacrolimus es inestable en condiciones alcalinas. Debe evitarse la combinación de Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión reconstituido con otros productos farmacéuticos que produzcan una solución notablemente alcalina (por ejemplo, aciclovir o ganciclovir).
6.3. Periodo de validez
2 años
Se ha demostrado la estabilidad química y física en uso durante 24 horas a 25ºC.
Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos de almacenamiento en uso y las condiciones antes de su utilización son responsabilidad del usuario, y por lo general no deben superar 24 horas a 2–8ºC, excepto cuando la dilución se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas.
6.4. Precauciones especiales de conservación
Conservar la ampolla en el embalaje original protegido de la luz.
No conservar a temperatura superior a 25ºC.
Para las condiciones de conservación tras la dilución del medicamento, ver sección 6.3.
6.5. Naturaleza y contenido del envase
Ampollas de vidrio Tipo I Ph. Eur. incoloras de 2 ml que contienen 1 ml de concentrado para solución para perfusión.
Cada caja contiene 10 ampollas.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Debido a los efectos inmunosupresores de tacrolimus, durante la preparación se debe evitar la inhalación o el contacto directo con la piel o las membranas mucosas de las formulaciones para inyección, polvo o granulado contenidas en los productos tacrolimus. Si tal contacto se produce, lavar la piel y enjuagar el ojo o los ojos afectados.
Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión no debe inyectarse sin diluir.
Prograf 5 mg/ml concentrado para solución para perfusión debe diluirse en una solución de dextrosa al 5% p/v o en solución salina fisiológica, en envases de polietileno, polipropileno o botellas de vidrio, pero no en envases de PVC (ver sección 6.2).
Solamente deben utilizarse las soluciones transparentes e incoloras.
La concentración de la solución para infusión debe estar entre 0,004 y 0,100 mg/ml. El volumen total de infusión durante un periodo de 24 horas debe ser de 20–500 ml.
La solución diluida no debe administrarse como bolo.
La eliminación del concentrado para solución para perfusión en ampollas abiertas o la solución reconstituida no utilizada se realizará inmediatamente de acuerdo con la normativa local para evitar su contaminación.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Astellas Pharma, S.A.
Edificio Torre Espacio, Planta 31
Paseo de la Castellana, número 259-D
28046 Madrid (España)
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Nº de Reg.: 61.004
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha de la primera autorización: 25 /julio/1996
Fecha de la última renovación: 27/noviembre/ 2007
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
02/2022
La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/